Роль кардиальной магнитно-резонансной томографии в принятии хирургических решений у пациентов с тяжелой первичной митральной регургитацией (INTEGRATE)

Митральная регургитация (МР) является вторым по частоте клапанным пороком сердца и вторым по частоте показанием к клапанной хирургии в Европе.

Ведение пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) и тяжелой МР в основном определяется симптомами, размерами левого желудочка (ЛЖ) и фракцией выброса (ФВ), систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) и возникновением фибрилляции предсердий (ФП).

Согласно рекомендациям ESC/EACTS, хирургическое лечение тяжелой первичной МР показано (рекомендация класса I, уровень B) в случае:

• симптомных пациентов, признанных оперируемыми командой специалистов по сердечным заболеваниям;
• бессимптомных пациентов с дисфункцией ЛЖ, определяемой как ФВ ЛЖ ≤ 60% и/или конечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ) ≥ 40 мм или КСР ЛЖ, индексированный по площади поверхности тела (КСР ЛЖи) ≥ 20 мм/м²;

• бессимптомных пациентов низкого риска без дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ > 60%, КСР ЛЖ < 40 мм, КСР ЛЖи < 20 мм/м²), когда вероятен долговременный результат, если выполнено не менее 3 из следующих критериев:

  • ФП, вторичная по отношению к МР;
  • значение СДЛА в покое > 50 мм рт. ст.;
  • значительное расширение левого предсердия (ЛП), определяемое как индекс объема ЛП ≥ 60 мл/м² или диаметр ≥ 55 мм;
  • сопутствующая вторичная трикуспидальная регургитация ≥ умеренной степени.

Хирургическое вмешательство следует рассмотреть (рекомендация класса IIa, уровень B) у бессимптомных пациентов с сохранной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ > 60%, КСР ЛЖ < 40 мм, КСР ЛЖи < 20 мм/м²), при наличии одного из следующих признаков:

• ФП, вторичная по отношению к МР;
• значение СДЛА в покое > 50 мм рт. ст.;
• индекс объема ЛП ≥ 60 мл/м² или диаметр ≥ 55 мм, при условии низкого хирургического риска, выполнения операции в Центре клапанной хирургии и высокой вероятности долговременного восстановления МК.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ПМК, особенно с фенотипом болезни Барлоу, увеличение и функциональные нарушения левосторонних камер могут быть непропорциональны степени МР. Действительно, пациенты с ББ и МР ≤ легкой-умеренной степени демонстрируют большие размеры ЛП и ЛЖ по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту, полу и факторам сердечно-сосудистого риска. Эти данные ставят под сомнение предположение, что ремоделирование ЛП и ЛЖ является прямым следствием объемной перегрузки, что может иметь значение для показаний к вмешательству на МК.

С другой стороны, низкая смертность и хорошая долговечность восстановления клапана привели к тому, что некоторые опытные центры также выполняют раннюю операцию, а именно у любого бессимптомного пациента с тяжелой МР, нормальными размерами и функцией ЛЖ, регулярным синусовым ритмом, нормальным СДЛА и нормальным размером ЛП, при условии очень низкого хирургического риска и высокой вероятности успешного восстановления клапана. Однако некоторые исследования показали, что бессимптомные пациенты с тяжелой дегенеративной МР могут безопасно наблюдаться опытными специалистами и длительное время не иметь показаний к операции. Стратегия активного наблюдения привела к своевременному направлению на операцию, отличной долгосрочной выживаемости и хорошим хирургическим результатам, хотя и требовала тщательного и активного наблюдения. Несколько авторов сходятся во мнении, что необходимы проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие активное наблюдение и раннюю плановую операцию. Также имеются данные, свидетельствующие о том, что количественная оценка МР с помощью КМР обладает лучшей дискриминационной способностью в выявлении бессимптомных пациентов с дегенеративной МР и неблагоприятными исходами по сравнению с комплексным подходом, основанным на эхокардиографии. Для подтверждения этих предварительных данных необходимы дальнейшие проспективные исследования.