Il ruolo della risonanza magnetica cardiaca nella decisione chirurgica nei pazienti con grave insufficienza mitralica primaria (INTEGRATE)

L'insufficienza mitralica (IM) è la seconda malattia valvolare cardiaca più frequente e la seconda indicazione più frequente per la chirurgia valvolare in Europa.

La gestione dei pazienti con prolasso della valvola mitrale (PVM) e IM grave è principalmente guidata dai sintomi, dalle dimensioni del ventricolo sinistro (VS) e dalla frazione di eiezione (FE), dalla pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPS) e dalla comparsa di fibrillazione atriale (FA).

Secondo le linee guida ESC/EACTS, il trattamento chirurgico dell'IM primaria grave è indicato (raccomandazione Classe I, Livello B) in caso di:

• pazienti sintomatici considerati operabili dall'Heart Team;
• pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra, intesa come FE VS ≤ 60% e/o diametro tele-sistolico del VS (DTVS) ≥ 40 mm o DTVS indicizzato per l'area di massa corporea (DTVSi) ≥ 20 mm/m²;

• pazienti asintomatici a basso rischio senza disfunzione ventricolare sinistra (FE VS > 60%, DTVS < 40 mm, DTVSi < 20 mm/m²) quando è probabile un risultato duraturo, se almeno 3 dei seguenti criteri sono soddisfatti:

  • FA secondaria all'IM;
  • valore di PAPS a riposo > 50 mmHg;
  • dilatazione significativa dell'atrio sinistro (AS), intesa come indice di volume dell'AS ≥ 60 mL/m² o diametro ≥ 55 mm
  • insufficienza tricuspidale secondaria concomitante ≥ moderata.

La chirurgia dovrebbe essere considerata (raccomandazione Classe IIa, Livello B) nei pazienti asintomatici con funzione ventricolare sinistra preservata (FE VS > 60%, DTVS < 40 mm, DTVSi < 20 mm/m²), quando è presente uno dei seguenti reperti1:

• FA secondaria all'IM;
• valore di PAPS a riposo > 50 mmHg;
• indice di volume dell'AS ≥ 60 mL/m² o diametro ≥ 55 mm, a condizione che il rischio chirurgico sia basso, l'intervento venga eseguito in un Centro Valvolare e sia probabile una riparazione mitralica duratura.

Dati preliminari suggeriscono che nei pazienti con PVM, specialmente con fenotipo della malattia di Barlow, l'ingrandimento e l'alterazione funzionale delle camere cardiache sinistre potrebbero essere sproporzionati rispetto al grado di IM. Infatti, i pazienti con malattia di Barlow e IM ≤ lieve-moderata mostrano dimensioni dell'AS e del VS maggiori rispetto ai controlli appaiati per età, sesso e fattori di rischio cardiovascolare. Questi risultati mettono in discussione l'ipotesi che il rimodellamento dell'AS e del VS sia un effetto diretto del sovraccarico di volume, con possibili implicazioni riguardo all'indicazione per l'intervento sulla valvola mitrale.

D'altra parte, la bassa mortalità e la buona durabilità della riparazione valvolare hanno portato alcuni centri esperti a eseguire anche la chirurgia precoce, ovvero in qualsiasi paziente asintomatico con IM grave, dimensioni e funzione del VS normali, ritmo sinusale regolare, PAPS normale e dimensioni dell'AS normali, purché il rischio chirurgico sia molto basso e la probabilità di una riparazione valvolare di successo sia alta. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti asintomatici con IM degenerativa grave possono essere seguiti in sicurezza da mani esperte e rimanere privi di indicazioni per la chirurgia per lunghi periodi di tempo. Una strategia di attesa vigile ha portato a un rinvio tempestivo alla chirurgia, un'ottima sopravvivenza a lungo termine e buoni risultati chirurgici, sebbene richieda un'attenta e attiva sorveglianza. Diversi autori concordano sulla necessità di trial prospettici randomizzati che confrontino la sorveglianza attiva e la chirurgia elettiva precoce. Ci sono anche dati che suggeriscono che la quantificazione dell'IM mediante risonanza magnetica cardiaca (RMC) ha un potere discriminativo migliore nell'identificare pazienti asintomatici con IM degenerativa e esiti avversi rispetto all'approccio integrato derivato dall'ecocardiografia. Sono necessari ulteriori studi prospettici per convalidare questi risultati preliminari.