De rol van cardiale magnetische resonantie bij chirurgische besluitvorming bij patiënten met ernstige primaire mitralisklepinsufficiëntie (INTEGRATE)

Mitralisinsufficiëntie (MR) is de op één na meest voorkomende hartklepaandoening en de op één na meest voorkomende indicatie voor klepchirurgie in Europa.

De behandeling van patiënten met mitralisklepprolaps (MVP) en ernstige MR wordt voornamelijk geleid door symptomen, linkerventrikel (LV) afmetingen en ejectiefractie (EF), systolische pulmonale arteriële druk (PASP) en het optreden van atriumfibrilleren (AF).

Volgens de ESC/EACTS-richtlijnen is chirurgische behandeling van ernstige primaire MR geïndiceerd (aanbeveling Klasse I, Niveau B) in geval van:

• symptomatische patiënten die door het Hartteam als operabel worden beschouwd;
• asymptomatische patiënten met LV-dysfunctie, gedefinieerd als een LVEF ≤ 60% en/of LV eind-systolische diameter (LVESD) ≥ 40 mm of LVESD geïndexeerd voor lichaamsmassa-oppervlak (LVESDi) ≥ 20 mm/m2;

• laagrisico asymptomatische patiënten zonder LV-dysfunctie (LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2) wanneer een duurzaam resultaat waarschijnlijk is, indien ten minste 3 van de volgende criteria zijn vervuld:

  • AF secundair aan MR;
  • PASP-waarde in rust > 50 mmHg;
  • significante linkeratrium (LA) dilata¬tie, gedefinieerd als LA-volume-index ≥ 60 mL/m2 of diameter ≥ 55 mm
  • gelijktijdige secundaire tricuspidisinsufficiëntie ≥ matig.

Chirurgie dient te worden overwogen (aanbeveling Klasse IIa, Niveau B) bij asymptomatische patiënten met behouden LV-functie (LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), wanneer een van de volgende bevindingen aanwezig is1:

• AF secundair aan MR;
• PASP-waarde in rust > 50 mmHg;
• LA-volume-index ≥ 60 mL/m2 of diameter ≥ 55 mm, mits het chirurgisch risico laag is, de chirurgie wordt uitgevoerd in een Hartklepcentrum en een duurzame MV-reparatie waarschijnlijk is.

Voorlopige gegevens suggereren dat bij patiënten met MVP, met name met het fenotype van de ziekte van Barlow, de vergroting en functionele beperking van de linkerhartkamers disproportioneel kunnen zijn ten opzichte van de MR-graad. Inderdaad, patiënten met BD en ≤ mild-tot-moderate MR vertonen grotere LA- en LV-afmetingen in vergelijking met controles gematcht op leeftijd, geslacht en cardiovasculaire risicofactoren. Deze bevindingen dagen de aanname uit dat LA- en LV-remodellering een direct gevolg is van volumebelasting, met mogelijke implicaties voor de indicatie voor MV-interventie.

Aan de andere kant hebben lage mortaliteit en goede duurzaamheid van klepreparatie ertoe geleid dat sommige ervaren centra ook vroege chirurgie uitvoeren, namelijk bij elke asymptomatische patiënt met ernstige MR, normale LV-grootte en -functie, regelmatig sinusritme, normale PASP en normale LA-grootte, zolang het chirurgisch risico zeer laag is en de kans op succesvolle klepreparatie hoog is. Echter, sommige studies hebben aangetoond dat asymptomatische patiënten met ernstige degeneratieve MR veilig kunnen worden opgevolgd door ervaren handen en gedurende langere tijd vrij blijven van indicaties voor chirurgie. Een waakzaam afwachtende strategie resulteerde in tijdige doorverwijzing naar chirurgie, uitstekende langetermijnoverleving en goede chirurgische resultaten, hoewel zorgvuldige en actieve surveillance vereist is. Verschillende auteurs zijn het erover eens dat prospectieve gerandomiseerde onderzoeken die actieve surveillance en vroege electieve chirurgie vergelijken nodig zijn. Er zijn ook gegevens die suggereren dat MR-kwantificering door CMR een beter onderscheidend vermogen heeft bij het identificeren van asymptomatische patiënten met degeneratieve MR en ongunstige uitkomsten in vergelijking met de echocardiografische geïntegreerde benadering. Verdere prospectieve studies zijn nodig om deze voorlopige bevindingen te valideren.