O Papel da Ressonância Magnética Cardíaca na Tomada de Decisão Cirúrgica em Doentes com Insuficiência Mitral Primária Grave (INTEGRATE)

A regurgitação mitral (RM) é a segunda doença valvular cardíaca mais frequente e a segunda indicação mais frequente para cirurgia valvular na Europa.

A gestão de doentes com prolapso da válvula mitral (PVM) e RM grave é principalmente orientada pelos sintomas, dimensões do ventrículo esquerdo (VE) e fração de ejeção (FE), pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e ocorrência de fibrilhação auricular (FA).

De acordo com as diretrizes ESC/EACTS, o tratamento cirúrgico da RM primária grave está indicado (recomendação Classe I, Nível B) em caso de:

• doentes sintomáticos considerados operáveis pela Equipa Cardíaca;
• doentes assintomáticos com disfunção ventricular esquerda, entendida como FEVE ≤ 60% e/ou diâmetro telessistólico do VE (DTEVE) ≥ 40 mm ou DTEVE indexado para área de massa corporal (DTEVEi) ≥ 20 mm/m2;

• doentes assintomáticos de baixo risco sem disfunção ventricular esquerda (FEVE > 60%, DTEVE < 40 mm, DTEVEi < 20 mm/m2) quando é provável um resultado duradouro, se pelo menos 3 dos seguintes critérios forem cumpridos:

  • FA secundária à RM;
  • valor de PSAP em repouso > 50 mmHg;
  • dilatação significativa da aurícula esquerda (AE), entendida como índice de volume da AE ≥ 60 mL/m2 ou diâmetro ≥ 55 mm;
  • regurgitação tricúspide secundária concomitante ≥ moderada.

A cirurgia deve ser considerada (recomendação Classe IIa, Nível B) em doentes assintomáticos com função ventricular esquerda preservada (FEVE > 60%, DTEVE < 40 mm, DTEVEi < 20 mm/m2), quando uma das seguintes situações está presente1:

• FA secundária à RM;
• valor de PSAP em repouso > 50 mmHg;
• índice de volume da AE ≥ 60 mL/m2 ou diâmetro ≥ 55 mm, desde que o risco cirúrgico seja baixo, a cirurgia seja realizada num Centro de Válvulas Cardíacas e seja provável uma reparação duradoura da VM.

Dados preliminares sugerem que em doentes com PVM, especialmente com fenótipo de doença de Barlow, o aumento e o comprometimento funcional das câmaras esquerdas podem ser desproporcionais em relação ao grau de RM. De facto, doentes com doença de Barlow e RM ≤ ligeira a moderada apresentam dimensões maiores da AE e do VE em comparação com controlos emparelhados por idade, género e fatores de risco cardiovascular. Estes achados desafiam a suposição de que a remodelação da AE e do VE é um efeito direto da sobrecarga de volume, com possíveis implicações quanto à indicação para intervenção na VM.

Por outro lado, a baixa mortalidade e a boa durabilidade da reparação valvular levou alguns centros experientes a realizar também cirurgia precoce, nomeadamente em qualquer doente assintomático com RM grave, tamanho e função do VE normais, ritmo sinusal regular, PSAP normal e tamanho da AE normal, desde que o risco cirúrgico seja muito baixo e a probabilidade de reparação valvular bem-sucedida seja elevada. No entanto, alguns estudos demonstraram que doentes assintomáticos com RM degenerativa grave podem ser seguidos com segurança em mãos experientes e permanecer sem indicações para cirurgia durante longos períodos de tempo. Uma estratégia de vigilância ativa resultou em encaminhamento oportuno para cirurgia, excelente sobrevida a longo prazo e bons resultados cirúrgicos, embora exigindo vigilância cuidadosa e ativa. Vários autores concordam que são necessários ensaios prospetivos randomizados comparando vigilância ativa e cirurgia eletiva precoce. Há também dados que sugerem que a quantificação da RM por RMC tem melhor poder discriminativo na identificação de doentes assintomáticos com RM degenerativa e desfechos adversos em comparação com a abordagem integrativa derivada da ecocardiografia. São necessários mais estudos prospetivos para validar estes achados preliminares.