Rola rezonansu magnetycznego serca w podejmowaniu decyzji chirurgicznych u pacjentów z ciężką pierwotną niedomykalnością zastawki mitralnej (INTEGRATE)

Niedomykalność zastawki mitralnej (MR) jest drugą najczęstszą wadą zastawkową serca i drugim najczęstszym wskazaniem do operacji zastawki w Europie.

Postępowanie z pacjentami z wypadaniem płatka zastawki mitralnej (MVP) i ciężką MR jest głównie kierowane objawami, wymiarami lewej komory (LV) i frakcją wyrzutową (EF), skurczowym ciśnieniem w tętnicy płucnej (PASP) oraz występowaniem migotania przedsionków (AF).

Zgodnie z wytycznymi ESC/EACTS, leczenie chirurgiczne ciężkiej pierwotnej MR jest wskazane (rekomendacja klasy I, poziom B) w przypadku:

• pacjentów objawowych uznanych za operacyjnych przez Zespół Sercowy;
• pacjentów bezobjawowych z dysfunkcją LV, rozumianą jako LVEF ≤ 60% i/lub końcowoskurczowa średnica LV (LVESD) ≥ 40 mm lub LVESD zindeksowana do powierzchni ciała (LVESDi) ≥ 20 mm/m2;

• pacjentów bezobjawowych niskiego ryzyka bez dysfunkcji LV (LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2) gdy prawdopodobny jest trwały wynik, jeśli spełnione są co najmniej 3 z następujących kryteriów:

  • AF wtórne do MR;
  • wartość PASP w spoczynku > 50 mmHg;
  • znaczne poszerzenie lewego przedsionka (LA), rozumiane jako wskaźnik objętości LA ≥ 60 mL/m2 lub średnica ≥ 55 mm
  • towarzysząca wtórna niedomykalność zastawki trójdzielnej ≥ umiarkowana.

Należy rozważyć operację (rekomendacja klasy IIa, poziom B) u pacjentów bezobjawowych z zachowaną funkcją LV (LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), gdy obecny jest jeden z poniższych wyników¹:

• AF wtórne do MR;
• wartość PASP w spoczynku > 50 mmHg;
• wskaźnik objętości LA ≥ 60 mL/m2 lub średnica ≥ 55 mm, pod warunkiem niskiego ryzyka chirurgicznego, operacja jest przeprowadzana w Ośrodku Zastawkowym i prawdopodobna jest trwała naprawa MV.

Wstępne dane sugerują, że u pacjentów z MVP, zwłaszcza z fenotypem choroby Barlowa, powiększenie i upośledzenie czynnościowe lewostronnych jam serca może być nieproporcjonalne w stosunku do stopnia MR.
Rzeczywiście, pacjenci z BD i ≤ łagodną-umiarkowaną MR wykazują większe wymiary LA i LV w porównaniu z kontrolami dobranymi pod względem wieku, płci i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Te ustalenia kwestionują założenie, że przebudowa LA i LV jest bezpośrednim efektem przeciążenia objętościowego, z możliwymi implikacjami dotyczącymi wskazań do interwencji na MV.

Z drugiej strony, niska śmiertelność i dobra trwałość naprawy zastawki skłoniły niektóre doświadczone ośrodki do przeprowadzania również wczesnej operacji, mianowicie u każdego bezobjawowego pacjenta z ciężką MR, prawidłową wielkością i funkcją LV, regularnym rytmem zatokowym, prawidłowym PASP i prawidłową wielkością LA, o ile ryzyko chirurgiczne jest bardzo niskie, a prawdopodobieństwo udanej naprawy zastawki jest wysokie.
Jednak niektóre badania wykazały, że bezobjawowi pacjenci z ciężką degeneracyjną MR mogą być bezpiecznie obserwowani przez doświadczone zespoły i pozostawać bez wskazań do operacji przez długi czas.
Strategia czujnego oczekiwania skutkowała terminowym skierowaniem na operację, doskonałym długoterminowym przeżyciem i dobrymi wynikami chirurgicznymi, choć wymagała starannego i aktywnego nadzoru.
Wielu autorów zgadza się, że potrzebne są prospektywne badania randomizowane porównujące aktywny nadzór i wczesną planową operację.
Są również dane sugerujące, że kwantyfikacja MR za pomocą CMR ma lepszą zdolność dyskryminacyjną w identyfikacji bezobjawowych pacjentów z degeneracyjną MR i niekorzystnymi wynikami w porównaniu z podejściem integracyjnym opartym na echokardiografii.
Dalsze prospektywne badania są konieczne, aby zweryfikować te wstępne ustalenia.