Le rôle de l'imagerie par résonance magnétique cardiaque dans la prise de décision chirurgicale chez les patients atteints de régurgitation mitrale primitive sévère (INTEGRATE)

L'insuffisance mitrale (IM) est la deuxième cardiopathie valvulaire la plus fréquente et la deuxième indication la plus fréquente de chirurgie valvulaire en Europe.

La prise en charge des patients présentant un prolapsus de la valve mitrale (PVM) et une IM sévère est principalement guidée par les symptômes, les dimensions ventriculaires gauches (VG), la fraction d'éjection (FE), la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) et la survenue de fibrillation auriculaire (FA).

Selon les recommandations ESC/EACTS, le traitement chirurgical de l'IM primaire sévère est indiqué (recommandation Classe I, Niveau B) en cas de :

• patients symptomatiques considérés comme opérables par l'équipe cardiaque ;
• patients asymptomatiques avec dysfonction VG, définie comme une FEVG ≤ 60 % et/ou un diamètre télésystolique du VG (DTSVG) ≥ 40 mm ou un DTSVG indexé pour la surface corporelle (DTSVGi) ≥ 20 mm/m² ;

• patients asymptomatiques à faible risque sans dysfonction VG (FEVG > 60 %, DTSVG < 40 mm, DTSVGi < 20 mm/m²) lorsqu'un résultat durable est probable, si au moins 3 des critères suivants sont remplis :

  • FA secondaire à l'IM ;
  • valeur de PAPS au repos > 50 mmHg ;
  • dilatation significative de l'oreillette gauche (OG), définie comme un index de volume OG ≥ 60 mL/m² ou un diamètre ≥ 55 mm ;
  • insuffisance tricuspide secondaire concomitante ≥ modérée.

La chirurgie devrait être envisagée (recommandation Classe IIa, Niveau B) chez les patients asymptomatiques avec fonction VG préservée (FEVG > 60 %, DTSVG < 40 mm, DTSVGi < 20 mm/m²), lorsqu'un des constats suivants est présent :

• FA secondaire à l'IM ;
• valeur de PAPS au repos > 50 mmHg ;
• index de volume OG ≥ 60 mL/m² ou diamètre ≥ 55 mm, à condition que le risque chirurgical soit faible, que la chirurgie soit réalisée dans un Centre de Valvulopathie et qu'une réparation MV durable soit probable.

Des données préliminaires suggèrent que chez les patients avec PVM, en particulier avec le phénotype de maladie de Barlow, l'élargissement et l'altération fonctionnelle des cavités gauches peuvent être disproportionnés par rapport au degré d'IM. En effet, les patients atteints de maladie de Barlow et d'IM ≤ légère à modérée présentent des dimensions OG et VG plus importantes par rapport aux témoins appariés pour l'âge, le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaire. Ces résultats remettent en question l'hypothèse que le remodelage OG et VG est un effet direct de la surcharge volumique, avec des implications possibles concernant l'indication d'intervention MV.

D'autre part, la faible mortalité et la bonne durabilité de la réparation valvulaire ont conduit certains centres expérimentés à pratiquer également une chirurgie précoce, c'est-à-dire chez tout patient asymptomatique avec IM sévère, taille et fonction VG normales, rythme sinusal régulier, PAPS normale et taille OG normale, tant que le risque chirurgical est très faible et que la probabilité d'une réparation valvulaire réussie est élevée. Cependant, certaines études ont démontré que les patients asymptomatiques avec IM dégénérative sévère peuvent être suivis en toute sécurité par des mains expérimentées et rester sans indication chirurgicale pendant de longues périodes. Une stratégie de surveillance attentive a conduit à une orientation chirurgicale opportune, une excellente survie à long terme et de bons résultats chirurgicaux, bien qu'elle nécessite une surveillance attentive et active. Plusieurs auteurs s'accordent à dire que des essais randomisés prospectifs comparant la surveillance active et la chirurgie élective précoce sont nécessaires. Il existe également des données suggérant que la quantification de l'IM par IRM cardiaque a un meilleur pouvoir discriminant pour identifier les patients asymptomatiques avec IM dégénérative et des résultats défavorables par rapport à l'approche intégrative dérivée de l'échocardiographie. D'autres études prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats préliminaires.