Kardiell magnetresonans (CMR) roll i kirurgiskt beslutsfattande för patienter med svår primär mitralisinsufficiens (INTEGRATE)

Mitralregurgitation (MR) är den näst vanligaste hjärtklaffsjukdomen och den näst vanligaste indikationen för klaffkirurgi i Europa.

Behandlingen av patienter med mitralklaffprolaps (MVP) och svår MR styrs huvudsakligen av symtom, vänsterkammarens (LV) dimensioner och ejektionsfraktion (EF), systoliskt tryck i lungartären (PASP) och förekomst av förmaksflimmer (AF).

Enligt ESC/EACTS-riktlinjerna är kirurgisk behandling av svår primär MR indikerad (rekommendation klass I, nivå B) i följande fall:

• symptomatiska patienter som bedöms operabla av Heart Team;
• asymptomatiska patienter med LV-dysfunktion, definierad som LVEF ≤ 60 % och/eller LV slut-systolisk diameter (LVESD) ≥ 40 mm eller LVESD indexerad för kroppsytan (LVESDi) ≥ 20 mm/m²;

• asymptomatiska patienter med låg risk utan LV-dysfunktion (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m²) när ett varaktigt resultat är troligt, om minst 3 av följande kriterier är uppfyllda:

  • AF sekundärt till MR;
  • PASP-värde i vila > 50 mmHg;
  • signifikant förmaksdilatation (LA), definierad som LA volymindex ≥ 60 mL/m² eller diameter ≥ 55 mm
  • samtidig sekundär trikuspidalregurgitation ≥ måttlig.

Kirurgi bör övervägas (rekommendation klass IIa, nivå B) hos asymptomatiska patienter med bevarad LV-funktion (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m²), när något av följande fynd finns¹:

• AF sekundärt till MR;
• PASP-värde i vila > 50 mmHg;
• LA volymindex ≥ 60 mL/m² eller diameter ≥ 55 mm, förutsatt att kirurgisk risk är låg, operation utförs i ett Hjärtklaffcenter och en varaktig MV-reparation är trolig.

Preliminära data tyder på att hos patienter med MVP, särskilt med Barlows sjukdomsfenotyp, kan förstoring och funktionsnedsättning av vänstersidiga hjärtkammare vara oproportionerliga i förhållande till MR-graden. Faktum är att patienter med BD och ≤ mild-till-måttlig MR visar större LA- och LV-dimensioner jämfört med kontroller matchade för ålder, kön och kardiovaskulära riskfaktorer. Dessa fynd ifrågasätter antagandet att LA- och LV-ommodellering är en direkt effekt av volymöverbelastning, med möjliga implikationer för indikationen för MV-intervention.

Å andra sidan har låg mortalitet och god hållbarhet av klaffreparation lett vissa erfarna centra att även utföra tidig kirurgi, nämligen hos alla asymptomatiska patienter med svår MR, normal LV-storlek och funktion, regelbunden sinusrytm, normal PASP och normal LA-storlek, så länge kirurgisk risk är mycket låg och sannolikheten för framgångsrik klaffreparation är hög. Vissa studier har dock visat att asymptomatiska patienter med svår degenerativ MR kan följas upp säkert i erfarna händer och förbli fria från indikationer för kirurgi under långa tidsperioder. En försiktig väntstrategi resulterade i tidig remiss till kirurgi, utmärkt långtidsöverlevnad och goda kirurgiska resultat, även om det krävde noggrann och aktiv övervakning. Flera författare är överens om att prospektiva randomiserade studier som jämför aktiv övervakning och tidig elektiv kirurgi behövs. Det finns också data som tyder på att MR-kvantifiering med CMR har bättre diskriminerande förmåga att identifiera asymptomatiska patienter med degenerativ MR och ogynnsamma utfall jämfört med den ekokardiografiskt härledda integrativa metoden. Ytterligare prospektiva studier är nödvändiga för att validera dessa preliminära fynd.