심한 일차성 승모판막 역류 환자에서의 수술 결정에 있어 심장 자기 공명 영상의 역할 (INTEGRATE)

승모판 폐쇄부전(MR)은 유럽에서 두 번째로 흔한 심장판막 질환이자 두 번째로 흔한 판막 수술 적응증입니다.

승모판 탈출증(MVP)과 중증 MR을 가진 환자의 치료는 주로 증상, 좌심실(LV) 크기 및 박출률(EF), 폐동맥 수축기압(PASP), 심방세동(AF) 발생 여부에 따라 결정됩니다.

ESC/EACTS 지침에 따르면, 중증 일차성 MR의 외과적 치료는 다음과 같은 경우에 적응증(권고 등급 I, 근거 수준 B)이 있습니다:

• 심장팀이 수술 가능하다고 판단한 유증상 환자;
• LV 기능 장애가 있는 무증상 환자, 즉 LVEF ≤ 60% 및/또는 LV 수축기말 직경(LVESD) ≥ 40 mm 또는 체표면적 당 표준화된 LV 수축기말 직경(LVESDi) ≥ 20 mm/m2인 경우;

• LV 기능 장애가 없는 저위험 무증상 환자(LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2)에서 지속적인 결과가 기대될 때, 다음 기준 중 최소 3가지를 충족하는 경우:

  • MR에 이차적으로 발생한 AF;
  • 안정 시 PASP 값 > 50 mmHg;
  • 유의미한 좌심방(LA) 확장, 즉 LA 용적 지수 ≥ 60 mL/m2 또는 직경 ≥ 55 mm
  • 동반된 이차성 삼첨판 폐쇄부전 ≥ 중등도.

보존된 LV 기능(LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2)을 가진 무증상 환자에서 다음 중 하나의 소견이 존재할 때, 수술을 고려해야 합니다(권고 등급 IIa, 근거 수준 B)¹:

• MR에 이차적으로 발생한 AF;
• 안정 시 PASP 값 > 50 mmHg;
• LA 용적 지수 ≥ 60 mL/m2 또는 직경 ≥ 55 mm, 단 수술 위험이 낮고, 심장판막 센터에서 수술이 수행되며, 지속적인 승모판 수복이 기대될 경우.

예비 데이터에 따르면, MVP 환자, 특히 Barlow 병 표현형을 가진 환자에서 좌심장의 확장과 기능 장애는 MR 등급과 비례하지 않을 수 있습니다. 실제로, BD와 경증-중등도 MR(≤)을 가진 환자는 연령, 성별 및 심혈관 위험 요인이 일치하는 대조군에 비해 더 큰 LA 및 LV 크기를 보입니다. 이러한 발견은 LA 및 LV 재형성이 용적 과부하의 직접적인 결과라는 가정에 의문을 제기하며, 이는 MV 중재술 적응증에 대한 함의를 가질 수 있습니다.

반면, 판막 수복술의 낮은 사망률과 우수한 내구성으로 인해 일부 경험 많은 센터에서는 조기 수술, 즉 중증 MR, 정상 LV 크기 및 기능, 규칙적인 동성 리듬, 정상 PASP 및 정상 LA 크기를 가진 모든 무증상 환자에서 수술 위험이 매우 낮고 성공적인 판막 수복 가능성이 높을 경우 수행하기도 합니다. 그러나 일부 연구는 중증 퇴행성 MR을 가진 무증상 환자가 숙련된 의사에 의해 안전하게 추적 관찰될 수 있으며 장기간 동안 수술 적응증 없이 지낼 수 있음을 보여주었습니다. 신중한 대기 전략은 시기적절한 수술 의뢰, 우수한 장기 생존율 및 좋은 수술 결과를 가져왔으나, 신중하고 적극적인 감시가 필요했습니다. 여러 저자는 적극적 감시와 조기 선택적 수술을 비교하는 전향적 무작위 임상시험이 필요하다는 데 동의합니다. 또한, 심장 자기공명영상(CMR)을 통한 MR 정량화가 심초음파 기반 통합적 접근법에 비해 퇴행성 MR과 불량한 예후를 가진 무증상 환자를 식별하는 데 더 나은 판별력을 가진다는 데이터도 있습니다. 이러한 예비 결과를 검증하기 위해서는 추가적인 전향적 연구가 필요합니다.