Role kardiální magnetické rezonance při chirurgickém rozhodování u pacientů s těžkou primární mitrální regurgitací (INTEGRATE)

Mitrální regurgitace (MR) je druhé nejčastější chlopenní onemocnění srdce a druhý nejčastější důvod pro operaci chlopně v Evropě.

Řízení pacientů s prolapsem mitrální chlopně (MVP) a těžkou MR je hlavně vedeno příznaky, rozměry levé komory (LV) a ejekční frakcí (EF), systolickým tlakem v plicnici (PASP) a výskytem fibrilace síní (AF).

Podle směrnic ESC/EACTS je chirurgická léčba těžké primární MR indikována (doporučení třídy I, úroveň B) v případě:

• příznakových pacientů, které srdcový tým považuje za vhodné k operaci;
• bezpříznakových pacientů s dysfunkcí LV, definovanou jako LVEF ≤ 60 % a/nebo koncový systolický průměr LV (LVESD) ≥ 40 mm nebo LVESD indexovaný na tělesnou plochu (LVESDi) ≥ 20 mm/m²;

• bezpříznakových pacientů s nízkým rizikem bez dysfunkce LV (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m²), pokud je pravděpodobný trvalý výsledek a jsou splněny alespoň 3 z následujících kritérií:

  • AF sekundární k MR;
  • hodnota PASP v klidu > 50 mmHg;
  • významná dilatace levé síně (LA), definovaná jako index objemu LA ≥ 60 ml/m² nebo průměr ≥ 55 mm;
  • současná sekundární trikuspidální regurgitace ≥ středního stupně.

Chirurgický zákrok by měl být zvažován (doporučení třídy IIa, úroveň B) u bezpříznakových pacientů se zachovanou funkcí LV (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m²), pokud je přítomen jeden z následujících nálezů¹:

• AF sekundární k MR;
• hodnota PASP v klidu > 50 mmHg;
• index objemu LA ≥ 60 ml/m² nebo průměr ≥ 55 mm, za předpokladu nízkého operačního rizika, operace je provedena v centru pro chlopenní onemocnění a je pravděpodobná trvalá oprava mitrální chlopně.

Předběžné údaje naznačují, že u pacientů s MVP, zejména s fenotypem Barlowovy choroby, může být zvětšení a funkční postižení levostranných srdečních oddílů nepřiměřené vzhledem ke stupni MR. Pacienti s Barlowovou chorobou a ≤ lehkou až střední MR skutečně vykazují větší rozměry LA a LV ve srovnání s kontrolními osobami srovnatelnými podle věku, pohlaví a kardiovaskulárních rizikových faktorů. Tato zjištění zpochybňují předpoklad, že remodelace LA a LV je přímým důsledkem objemového přetížení, s možnými implikacemi pro indikaci k zákroku na mitrální chlopni.

Na druhou stranu nízká úmrtnost a dobrá trvanlivost opravy chlopně vedly některé zkušené centra k provádění i časné chirurgie, konkrétně u jakéhokoli bezpříznakového pacienta s těžkou MR, normální velikostí a funkcí LV, pravidelným sinusovým rytmem, normálním PASP a normální velikostí LA, pokud je operační riziko velmi nízké a pravděpodobnost úspěšné opravy chlopně vysoká. Některé studie však prokázaly, že bezpříznakoví pacienti s těžkou degenerativní MR mohou být bezpečně sledováni ve zkušených rukou a zůstávají po dlouhou dobu bez indikací k operaci. Strategie pečlivého vyčkávání vedla k včasnému odeslání k operaci, vynikající dlouhodobé přežití a dobrým chirurgickým výsledkům, i když vyžadovala pečlivý a aktivní dohled. Několik autorů se shoduje, že jsou zapotřebí prospektivní randomizované studie srovnávající aktivní sledování a časnou volitelnou chirurgii. Existují také údaje naznačující, že kvantifikace MR pomocí CMR má lepší diskriminační schopnost při identifikaci bezpříznakových pacientů s degenerativní MR a nepříznivými výsledky ve srovnání s integrativním přístupem založeným na echokardiografii. K ověření těchto předběžných zjištění jsou nutné další prospektivní studie.