El papel de la resonancia magnética cardíaca en la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con regurgitación mitral primaria grave (INTEGRATE)
El papel de la resonancia magnética cardíaca en la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con regurgitación mitral primaria grave (el estudio INTEGRATE)
La regurgitación mitral (RM) es la segunda valvulopatía cardíaca más frecuente y la segunda indicación más frecuente de cirugía valvular en Europa.
El manejo de pacientes con prolapso de la válvula mitral (PVM) y RM grave se guía principalmente por los síntomas, las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI) y la fracción de eyección (FE), la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y la aparición de fibrilación auricular (FA).
Según las guías ESC/EACTS, el tratamiento quirúrgico de la RM primaria grave está indicado (recomendación Clase I, Nivel B) en caso de:
- pacientes sintomáticos considerados operables por el Equipo Cardíaco;
- pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda, entendida como una FEVI ≤ 60% y/o un diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DTEVI) ≥ 40 mm o un DTEVI indexado por área de masa corporal (DTEVIi) ≥ 20 mm/m²;
pacientes asintomáticos de bajo riesgo sin disfunción ventricular izquierda (FEVI > 60%, DTEVI < 40 mm, DTEVIi < 20 mm/m²) cuando es probable un resultado duradero, si se cumplen al menos 3 de los siguientes criterios:
- FA secundaria a RM;
- valor de PSAP en reposo > 50 mmHg;
- dilatación auricular izquierda (AI) significativa, entendida como un índice de volumen auricular izquierdo ≥ 60 mL/m² o un diámetro ≥ 55 mm;
- regurgitación tricuspídea secundaria concomitante ≥ moderada.
Debería considerarse la cirugía (recomendación Clase IIa, Nivel B) en pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda conservada (FEVI > 60%, DTEVI < 40 mm, DTEVIi < 20 mm/m²), cuando esté presente uno de los siguientes hallazgos:
- FA secundaria a RM;
- valor de PSAP en reposo > 50 mmHg;
- índice de volumen auricular izquierdo ≥ 60 mL/m² o diámetro ≥ 55 mm, siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo, la cirugía se realice en un Centro de Válvulas Cardíacas y sea probable una reparación mitral duradera.
Datos preliminares sugieren que en pacientes con PVM, especialmente con fenotipo de enfermedad de Barlow, el agrandamiento y el deterioro funcional de las cavidades izquierdas pueden ser desproporcionados en relación con el grado de RM. En efecto, los pacientes con enfermedad de Barlow y RM ≤ leve-moderada muestran dimensiones auriculares izquierdas y ventriculares izquierdas más grandes en comparación con controles emparejados por edad, género y factores de riesgo cardiovascular. Estos hallazgos desafían la suposición de que el remodelado auricular izquierdo y ventricular izquierdo es un efecto directo de la sobrecarga de volumen, con posibles implicaciones respecto a la indicación de intervención mitral.
Por otro lado, la baja mortalidad y la buena durabilidad de la reparación valvular ha llevado a algunos centros con experiencia a realizar también cirugía temprana, es decir, en cualquier paciente asintomático con RM grave, tamaño y función ventricular izquierda normales, ritmo sinusal regular, PSAP normal y tamaño auricular izquierdo normal, siempre que el riesgo quirúrgico sea muy bajo y la probabilidad de una reparación valvular exitosa sea alta. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que los pacientes asintomáticos con RM degenerativa grave pueden ser seguidos de manera segura en manos experimentadas y permanecer sin indicaciones de cirugía durante períodos extensos de tiempo. Una estrategia de espera vigilante resultó en una derivación oportuna a cirugía, una supervivencia a largo plazo excelente y buenos resultados quirúrgicos, aunque requiere una vigilancia cuidadosa y activa. Varios autores coinciden en que se necesitan ensayos aleatorizados prospectivos que comparen la vigilancia activa y la cirugía electiva temprana. También hay datos que sugieren que la cuantificación de la RM mediante resonancia magnética cardíaca (RMC) tiene un mejor poder discriminatorio para identificar pacientes asintomáticos con RM degenerativa y desenlaces adversos en comparación con el enfoque integrador derivado de la ecocardiografía. Se necesitan más estudios prospectivos para validar estos hallazgos preliminares.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
El presente estudio es un ensayo controlado aleatorizado, abierto, intervencionista y prospectivo multicéntrico. El personal de investigación clínica de cada centro investigador evaluará la elegibilidad de los pacientes para el estudio. A los pacientes que cumplan todos los criterios de inclusión se les pedirá que firmen un documento de consentimiento informado antes de cualquier examen y/o procedimiento específico del ensayo, siempre que no tengan ninguno de los criterios de exclusión. Después de firmar el consentimiento informado, se realizará una entrevista estructurada y se obtendrá una historia clínica, evaluando la presencia de factores de riesgo cardíaco comunes, síntomas y tratamiento farmacológico (con un enfoque específico en fármacos antirremodelado, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina II y antagonistas del receptor de mineralocorticoides). Se administrará un cuestionario de Calidad de Vida (CdV). También se realizarán un examen físico, un ECG en reposo, una RMC y una prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP).
A los sujetos se les asignará un número de sujeto al momento de la inscripción. Posteriormente, serán aleatorizados en una proporción 1:1 a una estrategia basada en RMC (RMC sin enmascaramiento) o a atención habitual (RMC enmascarada).
Se generará una lista de aleatorización utilizando el software estadístico SAS (versión 9.4, SAS Institute, Cary, NC, EE. UU.) y será creada por la Unidad de Bioestadística del Centro Cardiologico Monzino IRCCS, sin contacto directo con los participantes del ensayo ni participación en la evaluación de la elegibilidad para el estudio.
Después de la aleatorización, los pacientes se clasificarán de la siguiente manera (Figura 1 y 2):
- grupo A: pacientes con IM grave, según evaluación por ETT, con IM menos que grave documentada por RMC, sometidos a seguimiento clínico;
- grupo B: pacientes con IM grave, según cuantificación tanto por ETT como por RMC, sometidos a cirugía;
- grupo C: pacientes con IM grave, según evaluación por ETT, sometidos a cirugía según la práctica clínica.
Después de que los pacientes de los grupos B y C se hayan sometido a cirugía, la RMC basal del Grupo C se desenmascarará. Luego, los pacientes del grupo C se dividirán además en dos subgrupos: aquellos con IM menos que grave según evaluación por RMC (subgrupo C1) y aquellos con IM grave (subgrupo C2).
En el seguimiento a 1 año y 2 años después de la inscripción (grupo A) y después de la cirugía (grupos B y C), todos los pacientes se someterán a una evaluación completa que incluirá una entrevista clínica y un examen físico, administración de cuestionarios de CdV, realización de ETT, RMC y PECP.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
-
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Milan
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Milan, Milan, Italia, 20131
- Centro Cardiologico Monzino, IRCCS
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- edad ≥ 18 años;
- los pacientes aceptan todas las disposiciones del protocolo;
- el paciente puede dar su consentimiento informado;
- diagnóstico de MVP mediante ecocardiografía transtorácica (definido como un desplazamiento sistólico de una o ambas valvas mitrales ≥ 2 mm por encima del plano del anillo de la válvula mitral en las vistas del eje largo) e insuficiencia mitral crónica grave;
- ausencia de síntomas;
- FEVI > 60%, DTSVI < 40 mm e índice DTSVI < 20 mm/m²;
- ritmo sinusal;
- valor de PASP en reposo < 50 mmHg;
- índice de volumen de la aurícula izquierda ≥ 60 mL/m² o diámetro ≥ 55 mm o tamaño normal de la aurícula izquierda si la probabilidad de una reparación exitosa y duradera sin insuficiencia mitral residual es >95% y la tasa de mortalidad esperada es <1%
- tratamiento adecuado en curso según los estándares aplicables;
- paciente derivado para reparación o reemplazo aislado de la válvula mitral;
- disposición a someterse a ecocardiografía transtorácica, resonancia magnética cardíaca y prueba de esfuerzo cardiopulmonar en diferentes momentos
Criterios de exclusión:
- incapacidad para proporcionar consentimiento informado;
- embarazo o planificación del embarazo en los próximos 2 años;
- mala calidad de imagen en la ecocardiografía transtorácica;
- contraindicaciones habituales para la resonancia magnética cardíaca y/o la administración de gadolinio;
- incapacidad para mantener una apnea;
- derivaciones intracardíacas conocidas;
- coexistencia de otras miocardiopatías u otras enfermedades valvulares > leves;
- enfermedad arterial coronaria clínicamente significativa no tratada que requiera revascularización;
- procedimientos quirúrgicos cardíacos concomitantes planificados (p. ej., otros procedimientos valvulares o bypass de arteria coronaria);
- necesidad de cirugía de emergencia/urgente por cualquier motivo o cualquier cirugía cardíaca planificada en los próximos meses;
- inestabilidad hemodinámica que requiera soporte inotrópico o asistencia cardíaca mecánica;
- arritmias cardíacas sostenidas;
- endocarditis activa;
- esperanza de vida < 12 meses debido a afecciones no cardíacas.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Otro
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: CMR Ciego - Grupo C1
Pacientes sometidos a cirugía basada en TTE, que muestran menos que una IM grave mediante CMR
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reparación o reemplazo de la válvula mitral
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Otro: CMR sin enmascarar - Grupo A
Los pacientes con IM grave, según la evaluación mediante ETT, con IM menos que grave documentada mediante RMC (Grupo A), se someten a seguimiento clínico.
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Los pacientes se someten a vigilancia clínica activa.
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Comparador activo: CMR sin enmascarar - Grupo B
Los pacientes con MR grave, cuantificada tanto por ecocardiografía transtorácica (TTE) como por resonancia magnética cardíaca (CMR), se someten a cirugía.
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reparación o reemplazo de la válvula mitral
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Comparador activo: CMR Ciego - Grupo C2
Pacientes sometidos a cirugía basada en TTE, que muestran IM grave según CMR
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reparación o reemplazo de la válvula mitral
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Proporción de remodelado ventricular izquierdo adverso e inverso
Periodo de tiempo: hasta 24 meses
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El objetivo principal de eficacia es demostrar que, en los pacientes manejados en función de los resultados de la RMC ("RMC no cegada"), la proporción de decisiones clínicas inapropiadas es menor en comparación con la proporción de decisiones clínicas inapropiadas en los pacientes manejados en función de los resultados de la ETT ("RMC cegada"). En el grupo A:
En los grupos B y C:
Definiciones operativas: Remodelado adverso del VI = aumento del VTDVI >/= 10 % vs. basal. Remodelado inverso del VI = reducción del VTDVI >/= 30 % vs. basal. |
hasta 24 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Tasa de objetivos clínicos compuestos
Periodo de tiempo: hasta 24 meses
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Demostrar que la ausencia de un compuesto de
La hospitalización por insuficiencia cardíaca se define como un evento que cumple los siguientes criterios:
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hasta 24 meses
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tasa de mortalidad
Periodo de tiempo: hasta 24 meses
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Demostrar que la ausencia de muerte cardiovascular al seguimiento de 2 años en los Grupos A+B no es inferior a la ausencia del mismo evento en los Grupos C1+C2. Definiciones operativas: la muerte cardiovascular al seguimiento de 2 años se entiende como cualquiera de las siguientes: cualquier muerte por causa cardíaca (p. ej., infarto de miocardio, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca); muerte no presenciada y muerte de causa desconocida; muerte causada por afecciones vasculares no coronarias como enfermedad cerebrovascular, embolia pulmonar, rotura de aneurisma aórtico u otra enfermedad vascular. |
hasta 24 meses
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Medida de la capacidad de ejercicio
Periodo de tiempo: hasta 24 meses
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Demostrar que la capacidad de ejercicio en el seguimiento a los 2 años, evaluada mediante los parámetros de la CPET (VO2 máximo), no es inferior en los grupos de "CMR sin enmascaramiento" en comparación con los grupos de "CMR con enmascaramiento".
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hasta 24 meses
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Cuestionario de Salud SF-36
Periodo de tiempo: hasta 24 meses
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Demostrar que la calidad de vida en el seguimiento de 2 años, evaluada mediante el cuestionario de encuesta de salud SF-36 (de 0 a 100, donde 100 es la mejor condición), no es inferior en los grupos de "RM cardiaca sin enmascaramiento" en comparación con los grupos de "RM cardiaca con enmascaramiento".
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hasta 24 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Gianluca Pontone, MD, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS Milan 20131
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- L2-495
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
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