Die Rolle der kardialen Magnetresonanztomographie bei der chirurgischen Entscheidungsfindung bei Patienten mit schwerer primärer Mitralklappeninsuffizienz (INTEGRATE)

Mitralklappeninsuffizienz (MR) ist die zweithäufigste Herzklappenerkrankung und die zweithäufigste Indikation für einen Klappeneingriff in Europa.

Die Behandlung von Patienten mit Mitralklappenprolaps (MVP) und schwerer MR wird hauptsächlich durch Symptome, linksventrikuläre (LV) Dimensionen und Ejektionsfraktion (EF), systolischen Pulmonalarteriendruck (PASP) und das Auftreten von Vorhofflimmern (AF) geleitet.

Gemäß den ESC/EACTS-Leitlinien ist eine chirurgische Behandlung der schweren primären MR indiziert (Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad B) bei:

• symptomatischen Patienten, die vom Heart Team als operabel eingestuft werden;
• asymptomatischen Patienten mit LV-Dysfunktion, definiert als LVEF ≤ 60 % und/oder LV-Endsystolischer Durchmesser (LVESD) ≥ 40 mm oder LVESD indexiert für die Körperoberfläche (LVESDi) ≥ 20 mm/m2;

• asymptomatischen Patienten mit niedrigem Risiko ohne LV-Dysfunktion (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), wenn ein dauerhaftes Ergebnis wahrscheinlich ist, sofern mindestens 3 der folgenden Kriterien erfüllt sind:

  • AF sekundär zu MR;
  • PASP-Wert in Ruhe > 50 mmHg;
  • signifikante linksatriale (LA) Dilatation, definiert als LA-Volumenindex ≥ 60 mL/m2 oder Durchmesser ≥ 55 mm;
  • begleitende sekundäre Trikuspidalinsuffizienz ≥ moderat.

Eine Operation sollte erwogen werden (Empfehlungsklasse IIa, Evidenzgrad B) bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener LV-Funktion (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), wenn eines der folgenden Befunde vorliegt1:

• AF sekundär zu MR;
• PASP-Wert in Ruhe > 50 mmHg;
• LA-Volumenindex ≥ 60 mL/m2 oder Durchmesser ≥ 55 mm, vorausgesetzt das Operationsrisiko ist gering, der Eingriff wird in einem Herzklappenzentrum durchgeführt und eine dauerhafte MV-Reparatur ist wahrscheinlich.

Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass bei Patienten mit MVP, insbesondere mit Barlow-Erkrankung-Phänotyp, die Vergrößerung und funktionelle Beeinträchtigung der linksseitigen Herzkammern unverhältnismäßig zum MR-Schweregrad sein kann. Tatsächlich zeigen Patienten mit BD und ≤ leicht-bis-mittelschwerer MR größere LA- und LV-Dimensionen im Vergleich zu Kontrollpersonen, die nach Alter, Geschlecht und kardiovaskulären Risikofaktoren gematcht wurden. Diese Befunde stellen die Annahme infrage, dass LA- und LV-Remodeling eine direkte Folge der Volumenüberlastung ist, mit möglichen Implikationen für die Indikation zur MV-Intervention.

Andererseits haben niedrige Mortalität und gute Haltbarkeit der Klappenreparatur dazu geführt, dass einige erfahrene Zentren auch eine frühe Operation durchführen, nämlich bei jedem asymptomatischen Patienten mit schwerer MR, normaler LV-Größe und -Funktion, regelmäßigem Sinusrhythmus, normalem PASP und normaler LA-Größe, solange das Operationsrisiko sehr gering und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Klappenreparatur hoch ist. Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass asymptomatische Patienten mit schwerer degenerativer MR in erfahrenen Händen sicher nachbeobachtet werden können und über lange Zeiträume hinweg frei von Operationsindikationen bleiben. Eine abwartende Strategie führte zu rechtzeitiger Überweisung zur Operation, ausgezeichnetem Langzeitüberleben und guten chirurgischen Ergebnissen, erfordert jedoch sorgfältige und aktive Überwachung. Mehrere Autoren sind sich einig, dass prospektive randomisierte Studien, die aktive Überwachung und frühe elektive Chirurgie vergleichen, erforderlich sind. Es gibt auch Daten, die darauf hindeuten, dass die MR-Quantifizierung mittels CMR eine bessere Diskriminationskraft bei der Identifizierung von asymptomatischen Patienten mit degenerativer MR und ungünstigen Ergebnissen hat im Vergleich zum echokardiographisch abgeleiteten integrativen Ansatz. Weitere prospektive Studien sind notwendig, um diese vorläufigen Ergebnisse zu validieren.