Rollen til kardiell magnetisk resonans (CMR) i kirurgisk beslutningstaking hos pasienter med alvorlig primær mitralisinsufficiens (INTEGRATE)

Mitralklaffinsuffisiens (MR) er den nest hyppigste hjerteklaffsykdommen og den nest hyppigste indikasjonen for klaffkirurgi i Europa.

Behandlingen av pasienter med mitralklaffprolaps (MVP) og alvorlig MR styres hovedsakelig av symptomer, venstre ventrikkels (LV) dimensjoner og ejeksjonsfraksjon (EF), systolisk trykk i lungearterien (PASP) og forekomst av atrieflimmer (AF).

I henhold til ESC/EACTS-retningslinjene er kirurgisk behandling av alvorlig primær MR indikert (anbefaling Klasse I, Nivå B) i tilfelle av:

• symptomatiske pasienter som anses som opererbare av Hjertelaget;
• asymptomatiske pasienter med LV-dysfunksjon, definert som LVEF ≤ 60 % og/eller LV end-systolisk diameter (LVESD) ≥ 40 mm eller LVESD indeksert for kroppsmasseareal (LVESDi) ≥ 20 mm/m²;

• lavrisiko asymptomatiske pasienter uten LV-dysfunksjon (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m²) når et varig resultat er sannsynlig, hvis minst 3 av følgende kriterier er oppfylt:

  • AF sekundært til MR;
  • PASP-verdi i hvile > 50 mmHg;
  • betydelig venstre atrie (LA) utvidelse, definert som LA-volumindeks ≥ 60 mL/m² eller diameter ≥ 55 mm;
  • samtidig sekundær trikuspidalinsuffisiens ≥ moderat.

Kirurgi bør vurderes (anbefaling Klasse IIa, Nivå B) hos asymptomatiske pasienter med bevart LV-funksjon (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m²), når ett av følgende funn er til stede¹:

• AF sekundært til MR;
• PASP-verdi i hvile > 50 mmHg;
• LA-volumindeks ≥ 60 mL/m² eller diameter ≥ 55 mm, forutsatt at kirurgisk risiko er lav, kirurgi utføres i et Hjerteklaffsenter og et varig MV-reparasjon er sannsynlig.

Foreløpige data antyder at hos pasienter med MVP, spesielt med Barlows sykdom fenotype, kan utvidelse og funksjonssvikt i venstresidige kamre være uforholdsmessig i forhold til MR-graden. Faktisk viser pasienter med BD og ≤ mild-til-moderat MR større LA- og LV-dimensjoner sammenlignet med kontroller matchet for alder, kjønn og kardiovaskulære risikofaktorer. Disse funnene utfordrer antagelsen om at LA- og LV-remodellering er en direkte effekt av volumoverbelastning, med mulige implikasjoner angående indikasjonen for MV-intervensjon.

På den annen side har lav dødelighet og god holdbarhet av klaffereparasjon ført til at noen erfarne sentre også utfører tidlig kirurgi, nemlig hos enhver asymptomatisk pasient med alvorlig MR, normal LV-størrelse og -funksjon, regelmessig sinusrytme, normal PASP og normal LA-størrelse, så lenge kirurgisk risiko er svært lav og sannsynligheten for vellykket klaffereparasjon er høy. Imidlertid har noen studier vist at asymptomatiske pasienter med alvorlig degenerativ MR trygt kan følges opp av erfarne hender og forbli uten indikasjoner for kirurgi i lange perioder. En observasjonsstrategi resulterte i rettidig henvisning til kirurgi, utmerket langtids overlevelse og gode kirurgiske resultater, selv om den krever nøye og aktiv overvåking. Flere forfattere er enige i at prospektive randomiserte studier som sammenligner aktiv overvåking og tidlig elektiv kirurgi er nødvendige. Det finnes også data som tyder på at MR-kvantifisering ved CMR har bedre diskriminerende evne til å identifisere asymptomatiske pasienter med degenerativ MR og uønskede utfall sammenlignet med den ekkokardiografisk-deriverte integrerte tilnærmingen. Ytterligere prospektive studier er nødvendige for å validere disse foreløpige funnene.