Rollen af kardial magnetisk resonans i kirurgisk beslutningstagning hos patienter med svær primær mitral regurgitation (INTEGRATE)

Mitralregurgitation (MR) er den næsthyppigste hjerteklapsygdom og den næsthyppigste indikation for klapkirurgi i Europa.

Behandlingen af patienter med mitralklapsprolaps (MVP) og svær MR styres primært af symptomer, venstre ventrikels (LV) dimensioner og ejektionsfraktion (EF), systolisk tryk i lungearterien (PASP) og forekomst af atrieflimren (AF).

Ifølge ESC/EACTS-retningslinjerne er kirurgisk behandling af svær primær MR indikeret (anbefaling klasse I, niveau B) i tilfælde af:

• symptomatiske patienter, som Heart Team vurderer kan opereres;
• asymptomatiske patienter med LV-dysfunktion, defineret som LVEF ≤ 60% og/eller LV end-systolisk diameter (LVESD) ≥ 40 mm eller LVESD indekseret for kropsmasseareal (LVESDi) ≥ 20 mm/m2;

• lavrisiko asymptomatiske patienter uden LV-dysfunktion (LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), når et varigt resultat er sandsynligt, hvis mindst 3 af følgende kriterier er opfyldt:

  • AF sekundær til MR;
  • PASP-værdi i hvile > 50 mmHg;
  • signifikant venstre atrium (LA) udvidelse, defineret som LA volumenindeks ≥ 60 mL/m2 eller diameter ≥ 55 mm
  • samtidig sekundær trikuspidalregurgitation ≥ moderat.

Kirurgi bør overvejes (anbefaling klasse IIa, niveau B) hos asymptomatiske patienter med bevaret LV-funktion (LVEF > 60%, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), når en af følgende fund er til stede1:

• AF sekundær til MR;
• PASP-værdi i hvile > 50 mmHg;
• LA volumenindeks ≥ 60 mL/m2 eller diameter ≥ 55 mm, forudsat at kirurgisk risiko er lav, kirurgien udføres i et Heart Valve Center, og en varig MV-reparation er sandsynlig.

Foreløbige data tyder på, at hos patienter med MVP, især med Barlows sygdomsfænotype, kan udvidelse og funktionsnedsættelse af de venstresidede kamre være uforholdsmæssig i forhold til MR-graden. Faktisk viser patienter med BD og ≤ mild-til-moderat MR større LA- og LV-dimensioner sammenlignet med kontroller matchet for alder, køn og kardiovaskulære risikofaktorer. Disse fund udfordrer antagelsen om, at LA- og LV-remodellering er en direkte effekt af volumenoverbelastning, med mulige implikationer vedrørende indikationen for MV-intervention.

På den anden side har lav dødelighed og god holdbarhed af klapreparation ført til, at nogle erfarne centre også udfører tidlig kirurgi, nemlig hos enhver asymptomatisk patient med svær MR, normal LV-størrelse og -funktion, regelmæssig sinusrytme, normal PASP og normal LA-størrelse, så længe kirurgisk risiko er meget lav, og sandsynligheden for en vellykket klapreparation er høj. Nogle studier har dog vist, at asymptomatiske patienter med svær degenerativ MR sikkert kan følges op af erfarne hænder og forbliver uden indikation for kirurgi i længere perioder. En forsigtig ventestrategi resulterede i rettidig henvisning til kirurgi, fremragende langtidsoverlevelse og gode kirurgiske resultater, selvom det krævede omhyggelig og aktiv overvågning. Flere forfattere er enige om, at der er behov for prospektive randomiserede forsøg, der sammenligner aktiv overvågning og tidlig elektiv kirurgi. Der er også data, der tyder på, at MR-kvantificering ved CMR har bedre diskriminerende evne til at identificere asymptomatiske patienter med degenerativ MR og uønskede udfald sammenlignet med den ekokardiografisk-afledte integrerede tilgang. Yderligere prospektive studier er nødvendige for at validere disse foreløbige resultater.