Kardiakisen magneettikuvauksen rooli kirurgisessa päätöksenteossa potilailla, joilla on vakava primaarinen mitralisvajaus (INTEGRATE)

Mitraaliklaffivälähtymä (MR) on Euroopassa toiseksi yleisin valtimoiden sydänsairaus ja toiseksi yleisin syy valtimoiden leikkaukseen.

Potilaiden, joilla on MV-prolapsi (MVP) ja vaikea MR, hoitoa ohjaavat pääasiassa oireet, vasemman kammion (LV) mitat ja ejektiofraktio (EF), keuhkovaltimoiden systolinen paine (PASP) sekä eteisvärinän (AF) esiintyminen.

ESC/EACTS-ohjeistojen mukaan vaikean primaarisen MR:n kirurgista hoitoa suositellaan (suositusluokka I, taso B) seuraavissa tapauksissa:

• oireisille potilaille, joita sydäntiimi pitää leikattavissa;
• oireettomille potilaille, joilla on LV-toimintahäiriö, mikä tarkoittaa LVEF ≤ 60 % ja/tai LV:n loppusystolista halkaisijaa (LVESD) ≥ 40 mm tai kehon pinta-alaan suhteutettua LVESD:tä (LVESDi) ≥ 20 mm/m2;

• matalan riskin oireettomille potilaille ilman LV-toimintahäiriötä (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), kun kestävää tulosta on todennäköistä saada, jos vähintään 3 seuraavista kriteereistä täyttyy:

  • MR:ään liittyvä AF;
  • PASP-arvo levossa > 50 mmHg;
  • merkittävä vasemman eteisen (LA) laajentuma, mikä tarkoittaa LA:n tilavuusindeksiä ≥ 60 ml/m2 tai halkaisijaa ≥ 55 mm;
  • samanaikainen toissijainen trikuspidaaliklaffivälähtymä ≥ kohtalainen.

Kirurgiaa tulisi harkita (suositusluokka IIa, taso B) oireettomilla potilaille, joilla on säilynyt LV-toiminta (LVEF > 60 %, LVESD < 40 mm, LVESDi < 20 mm/m2), kun yksi seuraavista löydöksistä on läsnä1:

• MR:ään liittyvä AF;
• PASP-arvo levossa > 50 mmHg;
• LA:n tilavuusindeksi ≥ 60 ml/m2 tai halkaisija ≥ 55 mm, mikäli kirurginen riski on pieni, leikkaus suoritetaan sydänklappikeskuksessa ja kestävä MV-korjaus on todennäköinen.

Alustavat tiedot viittaavat siihen, että potilailla, joilla on MVP, erityisesti Barlowin taudin fenotyypillä, vasemman puolen sydänkammioiden laajentuma ja toiminnallinen heikentymä voivat olla suhteettomia MR-asteeseen nähden. Todellakin, potilailla, joilla on BD ja ≤ lievästä kohtalaiseen MR, on suuremmat LA- ja LV-mitat verrattuna ikään, sukupuoleen ja sydän- ja verisuonitautiriskeihin sovitettuihin kontrolliryhmiin. Nämä havainnot kyseenalaistavat oletuksen, että LA- ja LV-remodelointi on suora seuraus tilavuusylikuormituksesta, mikä saattaa vaikuttaa MV-intervention indikaatioihin.

Toisaalta klappikorjauksen alhainen kuolleisuus ja hyvä kestävyys ovat johtaneet joitakin kokeneita keskuksia suorittamaan myös varhaista leikkausta, nimittäin kaikilla oireettomilla potilailla, joilla on vaikea MR, normaali LV-koko ja -toiminta, säännöllinen sinusrytmi, normaali PASP ja normaali LA-koko, kunhan kirurginen riski on hyvin pieni ja onnistuneen klappikorjauksen todennäköisyys on suuri. Kuitenkin jotkin tutkimukset ovat osoittaneet, että oireettomia potilaita, joilla on vaikea degeneratiivinen MR, voidaan turvallisesti seurata kokeneiden käsissä, ja he pysyvät ilman leikkausindikaatioita pitkiä aikoja. Tarkkaavainen odottamisstrategia johti oikea-aikaiseen lähetykseen leikkaukseen, erinomaiseen pitkäaikaiseen selviytymiseen ja hyviin kirurgisiin tuloksiin, vaikkakin se vaati huolellista ja aktiivista seurantaa. Useat tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että tarvitaan prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrataan aktiivista seurantaa ja varhaista valintaista leikkausta. On myös tietoja, jotka viittaavat siihen, että MR:n määritys CMR:llä on parempi erottelukyky tunnistaessaan oireettomia potilaita, joilla on degeneratiivinen MR ja epäsuotuisat lopputulokset, verrattuna ekoardiografialla perustuvaan integratiiviseen lähestymistapaan. Lisää prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan näiden alustavien löydösten vahvistamiseksi.