心脏磁共振在严重原发性二尖瓣反流患者外科决策中的作用 (INTEGRATE)

二尖瓣反流（MR）是欧洲第二常见的心脏瓣膜疾病，也是第二常见的瓣膜手术指征。

对于二尖瓣脱垂（MVP）伴重度MR的患者，其管理主要依据症状、左心室（LV）尺寸和射血分数（EF）、肺动脉收缩压（PASP）以及房颤（AF）的发生情况来指导。

根据ESC/EACTS指南，重度原发性MR的手术治疗指征（推荐等级I级，证据水平B）包括：

• 经心脏团队评估可手术的有症状患者；
• 无症状但伴有左心室功能障碍的患者，定义为LVEF ≤ 60% 和/或左心室收缩末期内径（LVESD） ≥ 40 mm 或按体表面积校正的LVESD（LVESDi） ≥ 20 mm/m²；

• 无左心室功能障碍（LVEF > 60%、LVESD < 40 mm、LVESDi < 20 mm/m²）的低风险无症状患者，在可能获得持久疗效的前提下，若满足以下至少3项标准：

  • 继发于MR的AF；
  • 静息时PASP值 > 50 mmHg；
  • 显著左心房（LA）扩张，定义为LA容积指数 ≥ 60 mL/m² 或直径 ≥ 55 mm；
  • 伴随的中度及以上三尖瓣反流。

对于左心室功能保留（LVEF > 60%、LVESD < 40 mm、LVESDi < 20 mm/m²）的无症状患者，若出现以下任一情况，应考虑手术（推荐等级IIa级，证据水平B）¹：

• 继发于MR的AF；
• 静息时PASP值 > 50 mmHg；
• LA容积指数 ≥ 60 mL/m² 或直径 ≥ 55 mm，前提是手术风险低、手术在心脏瓣膜中心进行且可能实现持久的二尖瓣修复。

初步数据显示，在MVP患者中，尤其是巴洛病表型者，左侧心腔的扩大和功能损害可能与MR的严重程度不成比例。事实上，与年龄、性别和心血管风险因素匹配的对照组相比，患有巴洛病且MR程度为轻度至中度的患者显示出更大的LA和LV尺寸。这些发现挑战了LA和LV重构是容量超负荷直接结果的假设，可能对二尖瓣干预的指征产生影响。

另一方面，瓣膜修复的低死亡率和良好耐久性促使一些经验丰富的中心也开展早期手术，即在任何无症状的重度MR患者中，只要左心室大小和功能正常、窦性心律规律、PASP正常、LA大小正常，且手术风险极低、瓣膜修复成功可能性高。然而，一些研究表明，在经验丰富的医生管理下，无症状的重度退行性MR患者可以安全地进行长期随访，并在较长时间内无需手术。尽管需要仔细和积极的监测，但观察等待策略能够实现及时转诊手术、优异的长期生存率和良好的手术结果。多位作者一致认为，需要开展前瞻性随机试验来比较积极监测与早期择期手术。还有数据表明，与超声心动图综合评估方法相比，心脏磁共振（CMR）对MR的定量评估在识别无症状退行性MR患者和不良结局方面具有更好的区分能力。需要进一步的前瞻性研究来验证这些初步发现。