頸動脈修正血流時間による低血圧および硬膜穿刺後頭痛の予測

経膣分娩は自然で生理学的な過程です。 しかし、特定の状況では、母体と赤ちゃんの健康を守るために帝王切開（CS）が必要となる場合があります。

帝王切開の麻酔は、全身麻酔または神経軸麻酔（脊椎麻酔または硬膜外麻酔）によって提供できます。 低血圧は、両方の方法で一般的な合併症です。

脊椎麻酔に関連する低血圧の発生率は74%にも達することがあります。 この状態は、母体にめまい、吐き気、嘔吐、落ち着きのなさ、混乱を引き起こし、同時に赤ちゃんへの血流を減少させ、低酸素症と胎児アシドーシスを引き起こします。 2分以上持続する低血圧は、虚血再灌流障害を示す臍帯中のオキシブリンと脂質過酸化物の有意な増加と関連しています。 2分未満の低血圧は神経行動学的転帰に影響を与えませんが、4分以上持続する母体低血圧は、新生児期の生後4～7日間の神経行動学的変化と関連する可能性があります。 持続性低血圧が未治療の場合、母体と赤ちゃんの両方に生命を脅かすリスクをもたらします。

機序的には、脊椎麻酔による交感神経遮断は全身血管抵抗（SVR）に影響を与え、末梢血液貯留を誘発し、左心室前負荷の減少をもたらし、低血圧を引き起こします。 大動脈下大静脈圧迫は、さらなる前負荷の減少に寄与します。 脊椎麻酔後、側副血流量が減少し、重度の低血圧を引き起こします。 したがって、前負荷と後負荷の両方を評価するモニタリング技術は、低血圧の発生を予測し、患者に適切な予防策を指導するのに役立ちます。

近年、超音波検査は容積状態を評価するために広く使用されています。 いくつかの研究では、頸動脈で測定された修正血流時間（FTc）が、自発呼吸患者の輸液反応性を予測できると報告されています。 FTcは主に左心室前負荷の影響を受け、心筋収縮力と後負荷に関連しています。 したがって、術中低血圧を予測することができます。

低血圧の正確な推定は、臨床的意思決定を改善し、麻酔管理を修正し、早期介入を促進することができます。

ある研究では、脱水患者では頸動脈FTcが輸液蘇生で増加し、慢性腎臓病患者では血液透析で減少し、FTcの変化が限外濾過液の除去に関連していると報告されました。 別の研究では、脊椎麻酔下で帝王切開を受ける妊婦の麻酔前頸動脈FTcは、分娩女性における脊椎麻酔後の低血圧の信頼できる指標となる可能性があると報告しました。低血圧と輸液反応性に関するメタ分析では、FTcが優れた診断精度を示すことが実証され、特に麻酔設定において顕著でした。 硬膜穿刺後頭痛（PDPH）は、神経軸ブロック後の比較的一般的な合併症です。 PDPHは、脊椎麻酔中の意図的な硬膜穿刺、または硬膜外麻酔中の偶発的な硬膜穿刺による合併症です。

国際頭痛学会頭痛分類委員会は、国際頭痛分類第3版において、PDPHを低脳脊髄液圧によって引き起こされる起立性頭痛と定義し、通常は頸部痛、耳鳴り、聴覚変化、光過敏、および/または吐き気を伴います。 典型的には腰椎穿刺後5日以内に発生し、硬膜穿刺からの脳脊髄液漏出によって引き起こされます。 2週間以内に自然に治癒するか、自己硬膜外腰椎血液パッチで漏出を閉鎖した後に治癒します。

PDPHの66%は硬膜穿刺後最初の48時間以内に始まり、約90%は最初の72時間以内に始まります。 頭痛の典型的な部位は前頭部と後頭部で、頸部と肩部領域に放散します。

リスク因子には、女性、若年齢、妊娠、PDPHの既往歴、低脳脊髄液圧、低BMIが含まれます。

帝王切開を受ける患者は、PDPHの多くのリスク因子を有しています。 したがって、これを予測することは、患者と麻酔科医の両方にとって有益でしょう。

文献検索では、FTcとPDPHの関係を調査した研究は見つかりませんでした。

頸動脈FTcは、非侵襲的で侵襲的手技を回避でき、低換気量または自発呼吸の患者に使用可能で、胸腔内圧の変化の影響を受けないという利点があります。 多くの研究で示されているように、低血圧の予測にも使用できます。 本研究では、術前頸動脈FTcを用いて術中低血圧を予測することを目的とし、他の研究とは異なり、硬膜穿刺後頭痛との関係も調査します。

研究開始前に、患者および必要に応じてその親族に研究について説明し、同意を得ます。 この前向き観察研究は、エルジエス大学医学部病院の帝王切開手術室で、2025年から2026年の15か月間にわたり、脊椎麻酔下で選択的帝王切開を受ける妊婦を対象に実施されます。 妊婦における術前頸動脈FTcレベルと術中低血圧および術後PDPHの発生率との相関関係、ならびにFTcレベルが術中低血圧および術後PDPH発症の可能性の有意な予測因子であるかどうかが調査されます。

研究に同意した患者は、固形食は6～8時間、透明な液体は2時間絶食します。 手術の1時間前に、頸動脈ドップラー超音波検査のためにドップラー超音波室に送られます。 仰臥位で5分間安静にした後、同じ放射線科医がドップラー超音波検査を実施します[Logiq S7/Expert（GE Healthcare; Milwaukee, WI, USA）]。 患者は仰臥位で、頭を左に30度回転させます。 最初に、6.0～13.0 MHzのリニアプローブを垂直に頸部に置き、プローブのポインタを患者の頭部に向けます。 右総頸動脈の長軸Bモード画像を甲状軟骨の下縁から取得します。 次に、プローブを頸動脈分岐部の2 cm近位に、内腔を中心に置きます。 超音波ビームと血流方向の角度を60度未満に調整します。 パルス波ドップラースペクトルが表示された後、画像を固定します。 頸動脈で血流時間（FTc）と心拍数を測定します。 血流時間（FTc）は、収縮期上昇の開始から二相性切痕まで測定します。 心拍数（HR）は、ドップラー上昇開始時の心拍間隔を測定して得ます。 FTcは、Wodeyの公式を使用して、いくつかの連続したサイクルが安定し、許容可能な品質レベルに達した後、単一サイクルを評価して計算されます。 Wodeyの公式は：FTc = FT + [1.29 × (HR - 60)]です。 3つの連続した心周期から3つの別々のFTc値を計算し、これらの値を平均します。 手術室到着時、患者は心電図、収縮期血圧（SBP）、拡張期血圧（DBP）、平均動脈圧（MAP）、末梢酸素飽和度（SPO2）を含む日常的なモニタリングを受け、仰臥位での基準値を記録します。

日常的な実践に従い、脊椎麻酔は研究に関与していない麻酔科医によって、座位の患者に対して、L3/4またはL4/5レベルで26ゲージのペンシルチップ脊椎針を使用し、Hartensチャートに従って0.5%高比重ブピバカインを投与して実施されます。 脊椎注射後、患者は側方傾斜なしで仰臥位に置かれます。 感覚ブロックは、脊椎注射後3分、および6分と9分後に冷感と針刺し試験で確認されます。 10分以内に感覚ブロックレベルがT6皮膚分節に達しない場合、患者は研究から除外されます。

患者のSAB、DAB、MAP、SpO2は、全身麻酔導入または脊椎麻酔投与後1、2、3、5、10、12、15、30分に記録されます。 患者のSABまたはMABが基準値から20%減少、SABが100 mmHg未満に低下、またはMAPが65 mmHg未満に低下した場合を低血圧とみなし、患者を登録します。 当院の日常的な実践として、低血圧の患者には5～10 mgのエフェドリンを静脈内投与します。

脊椎麻酔を受けた患者は、術後2、3、7日目に、対面または電話でPDPHの有無とNRSスコアを評価されます。

この研究の統計分析は、SPSS 22.0（SPSS, Inc., Chicago, IL, USA）を使用して実施されます。

サンプルサイズは、G-Powerバージョン3.1.9.7（Franz Faul, Kiel University, Germany）を使用して決定されます。

対象基準は高心臓リスク患者に限定されたため、帰無仮説の50% AUCと対立仮説の75% AUCの間で少なくとも30%の差を検出するのに95%の検出力を提供するには、少なくとも84人の患者サンプルが必要であると計算されました。データの正規分布への適合性はShapiro-Wilk検定で評価され、均一性はLevene検定で評価されます。 非カテゴリカルデータおよび正規分布に適合するデータは、2つの独立した群間のt検定を使用して分析されます。 正規分布に適合しないデータおよびカテゴリカルデータについては、カイ二乗検定およびマン・ホイットニーのU検定を使用して、麻酔前FTcと基準値からのSBP低下の大きさとの相関関係を分析します。 ピアソン相関および/または回帰分析が使用されます。 ROC曲線下面積は、低血圧発生におけるFTcの予測可能性を測定するために計算されます。 最適なカットオフ値は、Youden指数を最大化することによって決定されます。 独立変数間の関係を測定するために多重共線性をチェックした後、年齢、BMI、基準HR、SBP、DBP、FTcが低血圧発生に及ぼす影響を評価するために、後退的段階的ロジスティック回帰分析が実行されます。 脊椎麻酔を受けた患者における術後PDPH発生とFTcの関係は、ピアソン相関分析を使用して評価されます。 FTcとPDPHの間に相関がある場合、その方向性が決定されます。 すべての分析において、p<0.05を統計的有意とみなします。