경동맥 수정 유속 시간에 의한 저혈압 및 경막천자 후 두통의 예측

질식 분만은 자연적이고 생리적인 과정입니다. 그러나 특정 상황에서는 산모와 아기의 건강을 보호하기 위해 제왕절개(CS)가 필요할 수 있습니다.

제왕절개 마취는 전신 마취 또는 척추 마취(척수 또는 경막외)를 통해 제공될 수 있습니다. 저혈압은 두 방법 모두에서 흔한 합병증입니다.

척수 마취와 관련된 저혈압의 발생률은 74%에 이를 수 있습니다. 이 상태는 산모에게 현기증, 메스꺼움, 구토, 불안 및 혼란을 유발하는 동시에 아기에게 혈류를 감소시켜 저산소증과 태아 산증을 유발합니다. 2분 이상 지속되는 저혈압은 제대에서 옥시퓨린과 지질 과산화물의 현저한 증가와 관련되어 허혈-재관류 손상을 나타냅니다. 2분 미만 지속되는 저혈압은 신경행동 결과에 영향을 미치지 않는 반면, 4분 이상 지속되는 산모의 저혈압은 신생아 생후 4~7일 동안의 신경행동 변화와 관련될 수 있습니다. 치료되지 않는 지속적인 저혈압은 산모와 아기 모두에게 생명을 위협하는 위험을 초래합니다.

기계적으로, 척수 마취 매개 교감 신경 차단은 전신 혈관 저항(SVR)에 영향을 미치고 말초 혈액 풀링을 유도하여 좌심실 전부하를 감소시켜 저혈압을 유발합니다. 대정맥 압박은 추가적인 전부하 감소에 기여합니다. 척수 마취 후 측부 혈류가 감소하여 심한 저혈압이 발생합니다. 따라서 전부하와 후부하를 모두 평가하는 모니터링 기술은 저혈압 발생을 예측하고 환자에게 적절한 예방 조치를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.

최근 몇 년 동안 초음파 검사는 용적 상태를 평가하는 데 널리 사용되었습니다. 여러 연구에서 경동맥에서 측정된 교정 혈류 시간(FTc)이 자발 호흡 환자에서 체액 반응성을 예측할 수 있다고 보고했습니다. FTc는 주로 좌심실 전부하의 영향을 받으며 심근 수축력 및 후부하와 관련이 있습니다. 따라서 수술 중 저혈압을 예측할 수 있습니다.

저혈압의 정확한 추정은 임상적 의사 결정을 개선하고 마취 관리를 수정하며 조기 개입을 촉진할 수 있습니다.

한 연구에서는 탈수 환자에서 경동맥 FTc가 체액 복구와 함께 증가하고, 만성 신장 질환 환자에서 혈액 투석과 함께 감소하며, FTc의 변화가 초여과액 제거와 관련이 있다고 보고했습니다. 또 다른 연구에서는 척수 마취로 제왕절개를 받는 임산부의 마취 전 경동맥 FTc가 분만 여성의 척수 마취 후 저혈압에 대한 신뢰할 수 있는 지표가 될 수 있다고 보고했습니다. 저혈압과 체액 반응성에 대한 메타분석은 FTc가 특히 마취 환경에서 우수한 진단 정확도를 보인다는 것을 입증했습니다. 경막 천자 후 두통(PDPH)은 척추 마취 후 비교적 흔한 합병증입니다. PDPH는 척수 마취 중 의도적으로 또는 경막외 마취 중 비의도적으로 발생하는 경막 천자의 합병증입니다.

국제 두통 학회 두통 분류 위원회는 국제 두통 질환 분류 제3판에서 PDPH를 낮은 뇌척수액 압력으로 인한 기립성 두통으로 정의하며, 일반적으로 목 통증, 이명, 청력 변화, 광공포증 및/또는 메스꺼움을 동반합니다. 이는 일반적으로 요추 천자 후 5일 이내에 발생하며 경막 천자로 인한 뇌척수액 누출로 인해 발생합니다. 이는 2주 이내에 자발적으로 해결되거나 자가 경막외 요추 혈액 패치로 누출을 봉쇄한 후 해결됩니다.

PDPH의 66%는 경막 천자 후 첫 48시간 이내에 시작되며, 약 90%는 첫 72시간 이내에 시작됩니다. 두통의 전형적인 위치는 이마와 뒤통수이며 목과 어깨 부위로 방사됩니다.

위험 요인에는 여성, 젊은 나이, 임신, 이전 PDPH 병력, 낮은 뇌척수액 압력 및 낮은 BMI가 포함됩니다.

제왕절개를 받는 환자는 PDPH의 많은 위험 요인을 가지고 있습니다. 따라서 이를 예측하는 것은 환자와 마취의사 모두에게 유익할 것입니다.

문헌 검색에서 FTc와 PDPH 사이의 관계를 조사한 연구는 발견되지 않았습니다.

경동맥 FTc는 비침습적이고 침습적 절차를 피하며 낮은 호기량 또는 자발 호흡 환자에게 적합하며 흉강 내 압력 변화의 영향을 받지 않는 장점이 있습니다. 많은 연구에서 보여준 바와 같이, 저혈압 예측에도 사용될 수 있습니다. 본 연구에서는 다른 연구와 달리 수술 전 경동맥 FTc를 사용하여 수술 중 저혈압을 예측하고 경막 천자 후 두통과의 관계를 조사하는 것을 목표로 합니다.

연구 시작 전, 환자와 필요한 경우 그 가족에게 연구에 대해 알리고 동의를 얻을 것입니다. 이 전향적 관찰 연구는 2025년부터 2026년까지 15개월 동안 에르지예스 대학교 의과대학 병원의 제왕절개 수술실에서 척수 마취 하에 선택적 제왕절개를 받는 임산부를 대상으로 진행될 것입니다. 임산부의 수술 전 경동맥 FTc 수준과 수술 중 저혈압 및 수술 후 PDPH 발생률 사이의 상관관계가 조사될 것이며, FTc 수준이 수술 중 저혈압 및 수술 후 PDPH 발생 가능성의 유의미한 예측 인자인지도 조사될 것입니다.

연구에 동의한 환자는 고체 음식은 6-8시간, 투명한 액체는 2시간 동안 금식할 것입니다. 수술 1시간 전에 경동맥 도플러 초음파 검사를 위해 도플러 초음파실로 보내질 것입니다. 앙와위 자세로 5분간 휴식한 후 동일한 방사선과 전문의가 도플러 초음파 [Logiq S7/Expert (GE Healthcare; Milwaukee, WI, USA)]를 시행할 것입니다. 환자는 앙와위 자세로 머리를 왼쪽으로 30도 돌립니다. 처음에 6.0~13.0 MHz 선형 프로브를 목에 수직으로 배치하고 프로브 포인터가 환자의 머리를 향하도록 합니다. 갑상선 연골의 하단 경계에서 우측 총경동맥의 장축 B-모드 이미지를 얻습니다. 그런 다음 프로브를 경동맥 분기점 근위 2cm 지점에 배치하고 내강 중심에 위치시킵니다. 초음파 빔과 혈류 방향 사이의 각도를 60도 미만으로 조정합니다. 펄스파 도플러 스펙트럼이 표시된 후 이미지를 고정합니다. 경동맥에서 혈류 시간(FTc)과 심박수를 측정합니다. 혈류 시간(FTc)은 수축기 상승 시작부터 이중맥 절흔까지 측정됩니다. 심박수(HR)는 도플러 상승 시작 시 심장박동 간격을 측정하여 얻습니다. FTc는 여러 연속 주기가 안정화되고 허용 가능한 품질 수준에 도달한 후 Wodey 공식을 사용하여 계산되며 단일 주기가 평가될 것입니다. Wodey 공식은 다음과 같습니다: FTc = FT + [1.29 × (HR - 60)]. 세 번의 연속 심장 주기에서 세 개의 별도 FTc 값이 계산되고 이 값들이 평균화될 것입니다. 수술실에 도착하면 환자는 ECG, 수축기 혈압(SBP), 이완기 혈압(DBP), 평균 동맥압(MAP) 및 말초 산소 포화도(SPO2)를 포함하여 정기적으로 모니터링되며 앙와위 자세에서 기준값이 기록될 것입니다.

일상적인 관행에 따라, 척수 마취는 연구에 참여하지 않은 마취의사가 환자를 앉은 자세로 L3/4 또는 L4/5 수준에서 26게이지 펜슬 팁 척수 바늘을 사용하여 Hartens 차트에 따라 0.5% 고비중 부피바카인을 투여하여 시행될 것입니다. 척수 주사 후 환자는 측방 기울임 없이 앙와위 자세로 놓일 것입니다. 감각 차단은 척수 주사 후 3분, 6분 및 9분에 냉감 및 침 자극 검사로 확인될 것입니다. 10분 이내에 감각 차단 수준이 T6 피부분절에 도달하지 않으면 환자는 연구에서 제외될 것입니다.

환자의 SAB, DAB, MAP 및 SpO2는 전신 마취 유도 또는 척수 마취 시행 후 1, 2, 3, 5, 10, 12, 15 및 30분에 기록될 것입니다. 환자의 SAB 또는 MAB가 기준값에서 20% 감소하거나, SAB가 100 mmHg 미만으로 감소하거나, MAP가 65 mmHg 미만으로 감소하는 경우 저혈압으로 간주되어 환자가 등록될 것입니다. 본원의 일상적인 관행에 따라, 저혈압 환자에게는 정맥 내 에페드린 5-10 mg이 투여될 것입니다.

척수 마취를 받은 환자는 수술 후 2, 3, 7일차에 직접 또는 전화로 PDPH 존재 여부와 NRS 점수를 평가받을 것입니다.

본 연구의 통계 분석은 SPSS 22.0(SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 수행될 것입니다.

표본 크기는 G-Power 버전 3.1.9.7(Franz Faul, Kiel University, Germany)을 사용하여 결정될 것입니다.

포함 기준은 높은 심장 위험을 가진 환자로 제한되었으므로, 최소 84명의 환자 표본이 귀무 가설의 50% AUC와 대립 가설의 75% AUC 사이의 최소 30% 차이를 탐지하는 데 95%의 검정력을 제공할 것으로 계산되었습니다.데이터의 정규 분포 적합성은 Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 평가되고, 동질성은 Levene 검정을 사용하여 평가될 것입니다. 비범주형 데이터와 정규 분포를 따르는 데이터는 두 독립 그룹 간 t-검정을 사용하여 분석될 것입니다. 정규 분포를 따르지 않는 데이터와 범주형 데이터의 경우, 카이제곱 및 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 마취 전 FTc와 기준값 대비 SBP 감소 크기 사이의 상관관계를 분석할 것입니다. 피어슨 상관 및/또는 회귀 분석이 사용될 것입니다. ROC 곡선 아래 면적은 저혈압 발생에서 FTc의 예측 가능성을 측정하기 위해 계산될 것입니다. 최적의 절단값은 Youden 지수를 최대화하여 결정될 것입니다. 독립 변수 간의 관계를 측정하기 위해 다중공선성을 확인한 후, 연령, BMI, 기준 HR, SBP, DBP 및 FTc가 저혈압 발생에 미치는 영향을 평가하기 위해 후진 단계적 로지스틱 회귀 분석이 수행될 것입니다. 척수 마취를 받는 환자에서 수술 후 PDPH 발생과 FTc 사이의 관계는 피어슨 상관 분석을 사용하여 평가될 것입니다. FTc와 PDPH 사이에 상관관계가 있는 경우 그 방향이 결정될 것입니다. 모든 분석에서 p<0.05는 통계적으로 유의미한 것으로 간주될 것입니다.