Predykcja hipotensji i popunkcyjnego bólu głowy za pomocą skorygowanego czasu przepływu w tętnicy szyjnej

Poród naturalny jest procesem fizjologicznym i naturalnym. Jednak w niektórych sytuacjach cesarskie cięcie (CC) może być konieczne, aby chronić zdrowie matki i dziecka.

Znieczulenie do cesarskiego cięcia można zapewnić za pomocą znieczulenia ogólnego lub osiowego (podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego). Hipotensja jest częstym powikłaniem w obu metodach.

Częstość występowania hipotensji związanej ze znieczuleniem podpajęczynówkowym może sięgać nawet 74%. Ten stan powoduje u matki zawroty głowy, nudności, wymioty, niepokój i splątanie, jednocześnie zmniejszając przepływ krwi do dziecka, prowadząc do niedotlenienia i kwasicy płodu. Hipotensja trwająca dłużej niż 2 minuty wiąże się ze znacznym wzrostem oksypuryn i nadtlenków lipidów w pępowinie, co wskazuje na uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne. Hipotensja trwająca krócej niż 2 minuty nie wpływa na wyniki neurobehawioralne, natomiast hipotensja matki trwająca dłużej niż 4 minuty może być związana ze zmianami neurobehawioralnymi w pierwszych 4–7 dniach życia noworodka. Nieleczona utrzymująca się hipotensja stanowi zagrożenie życia zarówno dla matki, jak i dziecka.

Mechanicznie, sympatyczna blokada wywołana znieczuleniem podpajęczynówkowym wpływa na ogólnoustrojowy opór naczyniowy (SVR) i indukuje gromadzenie się krwi obwodowej, co skutkuje zmniejszeniem przedobciążenia lewej komory, powodując hipotensję. Ucisk aortalno-żylny przyczynia się do dalszego zmniejszenia przedobciążenia. Przepływ kolateralny zmniejsza się po znieczuleniu podpajęczynówkowym, prowadząc do ciężkiej hipotensji. Dlatego techniki monitorowania oceniające zarówno przedobciążenie, jak i poobciążenie mogą pomóc przewidzieć rozwój hipotensji i kierować odpowiednią profilaktyką u pacjentów.

W ostatnich latach ultrasonografia jest szeroko stosowana do oceny stanu objętościowego. Kilka badań wykazało, że skorygowany czas przepływu (FTc) mierzony w tętnicy szyjnej może przewidywać odpowiedź na płyny u pacjentów oddychających spontanicznie. FTc jest głównie zależny od przedobciążenia lewej komory i związany z kurczliwością mięśnia sercowego oraz poobciążeniem. Dlatego może przewidywać hipotensję śródoperacyjną.

Dokładna ocena hipotensji może poprawić podejmowanie decyzji klinicznych, zmodyfikować postępowanie anestezjologiczne i ułatwić wczesną interwencję.

Jedno badanie wykazało, że FTc tętnicy szyjnej wzrastał po resuscytacji płynowej u pacjentów odwodnionych, zmniejszał się po hemodializie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, a zmiana FTc była związana z usunięciem ultrafiltratu. Inne badanie wykazało, że przedanestetyczny FTc tętnicy szyjnej u ciężarnych poddawanych cesarskiemu cięciu w znieczuleniu podpajęczynówkowym może być wiarygodnym wskaźnikiem hipotensji po znieczuleniu podpajęczynówkowym u rodzących kobiet. Metaanaliza dotycząca hipotensji i odpowiedzi na płyny wykazała, że FTc wykazuje lepszą dokładność diagnostyczną, szczególnie w warunkach znieczulenia. Ból głowy po nakłuciu opony twardej (PDPH) jest stosunkowo częstym powikłaniem po blokadach osiowych. PDPH jest powikłaniem nakłucia opony twardej, celowego podczas znieczulenia podpajęczynówkowego lub niezamierzonego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego.

Komisja Klasyfikacji Bólów Głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy, w trzeciej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Bólu Głowy, definiuje PDPH jako ból głowy ortostatyczny spowodowany niskim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego, zwykle towarzyszą mu ból szyi, szumy uszne, zmiany słuchu, światłowstręt i/lub nudności. Zwykle występuje w ciągu pięciu dni od nakłucia lędźwiowego i jest spowodowany wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego z nakłucia opony twardej. Ustępuje samoistnie w ciągu dwóch tygodni lub po zamknięciu przecieku autologiczną łatką z krwi zewnątrzoponowej lędźwiowej.

66% PDPH zaczyna się w ciągu pierwszych 48 godzin po nakłuciu opony twardej, a około 90% w ciągu pierwszych 72 godzin. Typowa lokalizacja bólu głowy to czołowa i potyliczna, promieniująca do szyi i okolicy barków.

Czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, młodszy wiek, ciążę, wcześniejszą historię PDPH, niskie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i niskie BMI.

Pacjentki poddawane cesarskiemu cięciu mają wiele czynników ryzyka PDPH. Dlatego przewidywanie tego byłoby korzystne zarówno dla pacjentki, jak i anestezjologa.

W naszym przeglądzie literatury nie znaleźliśmy badań badających związek między FTc a PDPH.

FTc tętnicy szyjnej oferuje zalety nieinwazyjności, unikania procedur inwazyjnych, przydatności u pacjentów z małą objętością oddechową lub oddychających spontanicznie oraz braku wpływu zmian ciśnienia śródpiersiowego. Jak wykazano w wielu badaniach, może być również stosowany do przewidywania hipotensji. W naszym badaniu zamierzamy przewidzieć hipotensję śródoperacyjną za pomocą przedoperacyjnego FTc tętnicy szyjnej i, w przeciwieństwie do innych badań, zbadać jego związek z bólem głowy po nakłuciu opony twardej.

Przed rozpoczęciem badania pacjentka i, w razie potrzeby, jej bliscy zostaną poinformowani o badaniu, a ich zgoda zostanie uzyskana. To prospektywne, obserwacyjne badanie zostanie przeprowadzone na sali operacyjnej cesarskiego cięcia Szpitala Uniwersytetu Medycznego Erciyes w ciągu 15-miesięcznego okresu między 2025 a 2026 rokiem u ciężarnych poddawanych planowemu cesarskiemu cięciu w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Zostanie zbadana korelacja między przedoperacyjnymi poziomami FTc tętnicy szyjnej a częstością występowania hipotensji śródoperacyjnej i pooperacyjnego PDPH u ciężarnych, a także czy poziomy FTc są istotnym predyktorem prawdopodobieństwa rozwoju hipotensji śródoperacyjnej i pooperacyjnego PDPH.

Pacjentki, które wyrażą zgodę na badanie, będą pościć przez 6–8 godzin w przypadku stałych pokarmów i 2 godziny w przypadku przejrzystych płynów. Godzinę przed operacją zostaną wysłane do pracowni ultrasonografii dopplerowskiej na ultrasonografię dopplerowską tętnicy szyjnej. Po 5-minutowym odpoczynku w pozycji leżącej ten sam radiolog wykona ultrasonografię dopplerowską [Logiq S7/Expert (GE Healthcare; Milwaukee, WI, USA)]. Pacjentka leży na plecach, z głową zwróconą 30 stopni w lewo. Początkowo sonda liniowa 6,0 do 13,0 MHz jest umieszczona pionowo na szyi, ze wskaźnikiem sondy skierowanym w stronę głowy pacjentki. Uzyskuje się obraz w trybie B w długiej osi prawej tętnicy szyjnej wspólnej od dolnej granicy chrząstki tarczowatej. Następnie sonda jest umieszczana 2 cm proksymalnie od rozwidlenia tętnicy szyjnej, wycentrowana na świetle naczynia. Kąt między wiązką ultradźwiękową a kierunkiem przepływu krwi jest dostosowany do mniej niż 60 stopni. Po wyświetleniu widma dopplerowskiego fali pulsacyjnej obraz jest zamrażany. Mierzony jest czas przepływu (FTc) i częstość akcji serca w tętnicy szyjnej. Czas przepływu (FTc) mierzy się od początku wzniesienia skurczowego do wcięcia dykrotycznego. Częstość akcji serca (HR) uzyskuje się poprzez zmierzenie odstępu między uderzeniami serca na początku wzniesienia dopplerowskiego. FTc zostanie obliczony za pomocą wzoru Wodeya po ustabilizowaniu się kilku kolejnych cykli i osiągnięciu akceptowalnego poziomu jakości, a pojedynczy cykl zostanie oceniony. Wzór Wodeya to: FTc = FT + [1,29 × (HR - 60)]. Trzy oddzielne wartości FTc zostaną obliczone z trzech kolejnych cykli sercowych, a te wartości zostaną uśrednione. Po przybyciu na salę operacyjną pacjentki będą rutynowo monitorowane, w tym EKG, skurczowe ciśnienie krwi (SBP), rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i saturacja tlenem (SPO2), a wartości wyjściowe zostaną zarejestrowane w pozycji leżącej.

Zgodnie z rutynową praktyką, znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie podane przez anestezjologa niezaangażowanego w badanie, z pacjentką w pozycji siedzącej, przy użyciu igły podpajęczynówkowej 26G z końcówką ołówkową na poziomie L3/4 lub L4/5, i podaniem 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej zgodnie z tabelą Hartensa. Po wstrzyknięciu podpajęczynówkowym pacjentka zostanie ułożona w pozycji leżącej bez żadnego pochylenia bocznego. Blok czuciowy będzie sprawdzany testami zimna i ukłucia 3 minuty po wstrzyknięciu podpajęczynówkowym i ponownie po 6 i 9 minutach. Jeśli poziom bloku czuciowego nie osiągnie dermatomu T6 w ciągu 10 minut, pacjentka zostanie wykluczona z badania.

SAB, DAB, MAP i SpO2 pacjentki będą rejestrowane po 1, 2, 3, 5, 10, 12, 15 i 30 minutach od indukcji znieczulenia ogólnego lub podania znieczulenia podpajęczynówkowego. Spadek SAB lub MAB pacjentki o 20% od wartości wyjściowej, spadek SAB poniżej 100 mmHg lub spadek MAP poniżej 65 mmHg będzie uznawany za hipotensję, a pacjentki zostaną włączone do badania. Zgodnie z rutynową praktyką naszej kliniki, pacjentkom z hipotensją poda się 5–10 mg efedryny dożylnie.

Pacjentki poddane znieczuleniu podpajęczynówkowemu będą oceniane pod kątem obecności PDPH i wyników NRS osobiście lub telefonicznie w 2., 3. i 7. dniu pooperacyjnym.

Analiza statystyczna dla tego badania zostanie przeprowadzona przy użyciu SPSS 22.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

Wielkość próby zostanie określona za pomocą G-Power wersja 3.1.9.7 (Franz Faul, Uniwersytet w Kilonii, Niemcy).

Kryteria włączenia ograniczały się do pacjentek z wysokim ryzykiem sercowym; dlatego obliczono, że próba co najmniej 84 pacjentek zapewni 95% mocy wykrycia co najmniej 30% różnicy między AUC 50% z hipotezy zerowej a AUC 75% z hipotezy alternatywnej. Zgodność danych z rozkładem normalnym będzie oceniana za pomocą testu Shapiro-Wilka, a jednorodność za pomocą testu Levene’a. Dane niekategoryczne i dane zgodne z rozkładem normalnym będą analizowane za pomocą testu t między dwiema niezależnymi grupami. Dla danych niezgodnych z rozkładem normalnym i danych kategorycznych, testy Chi-kwadrat i U Manna-Whitneya zostaną użyte do analizy korelacji między przedanestetycznym FTc a wielkością spadku SBP w porównaniu z wartością wyjściową. Zostanie użyta analiza korelacji Pearsona i/lub regresji. Obszar pod krzywą ROC zostanie obliczony, aby zmierzyć przewidywalność FTc w rozwoju hipotensji. Optymalna wartość odcięcia zostanie określona przez maksymalizację indeksu Youdena. Po sprawdzeniu wielowspółliniowości w celu zmierzenia związku między zmiennymi niezależnymi, zostanie przeprowadzona wsteczna krokowa analiza regresji logistycznej w celu oceny wpływu wieku, BMI, wyjściowego HR, SBP, DBP i FTc na rozwój hipotensji. Związek między rozwojem pooperacyjnego PDPH a FTc u pacjentek poddanych znieczuleniu podpajęczynówkowym będzie oceniany za pomocą analizy korelacji Pearsona. Jeśli istnieje korelacja między FTc a PDPH, zostanie określony jej kierunek. We wszystkich analizach p<0,05 będzie uważane za statystycznie istotne.