Predição de Hipotensão e Cefaleia Pós-Punção Dural pelo Tempo de Fluxo Corrigido da Artéria Carótida

O parto vaginal é um processo natural e fisiológico. No entanto, em certas circunstâncias, uma cesariana (CS) pode ser necessária para proteger a saúde da mãe e do bebé.

A anestesia para cesariana pode ser administrada através de anestesia geral ou neuroaxial (raquidiana ou epidural). A hipotensão é uma complicação comum em ambos os métodos.

A incidência de hipotensão associada à anestesia raquidiana pode chegar a 74%. Esta condição causa tonturas, náuseas, vómitos, agitação e confusão na mãe, ao mesmo tempo que reduz o fluxo sanguíneo para o bebé, levando a hipóxia e acidose fetal. A hipotensão que dura mais de 2 minutos está associada a um aumento significativo de oxipurinas e peróxidos lipídicos no cordão umbilical, indicando lesão de isquemia-reperfusão. A hipotensão com duração inferior a 2 minutos não afeta os resultados neurocomportamentais, enquanto a hipotensão materna com duração superior a 4 minutos pode estar associada a alterações neurocomportamentais nos primeiros 4 a 7 dias de vida neonatal. A hipotensão persistente não tratada representa um risco de vida para a mãe e para o bebé.

Mecanicamente, o bloqueio simpático mediado pela anestesia raquidiana afeta a resistência vascular sistémica (RVS) e induz estagnação sanguínea periférica, resultando numa diminuição da pré-carga ventricular esquerda, causando assim hipotensão. A compressão aortocaval contribui para uma maior redução da pré-carga. O fluxo colateral diminui após a anestesia raquidiana, levando a hipotensão grave. Por isso, as técnicas de monitorização para avaliar tanto a pré-carga como a pós-carga podem ajudar a prever o desenvolvimento de hipotensão e orientar a profilaxia adequada nos pacientes.

Nos últimos anos, a ultrassonografia tem sido amplamente utilizada para avaliar o estado de volume. Vários estudos relataram que o tempo de fluxo corrigido (FTc) medido na artéria carótida pode prever a responsividade a fluidos em pacientes com respiração espontânea. O FTc é principalmente afetado pela pré-carga ventricular esquerda e está relacionado com a contratilidade miocárdica e a pós-carga. Portanto, pode prever a hipotensão intraoperatória.

Uma estimativa precisa da hipotensão pode melhorar a tomada de decisões clínicas, modificar o manejo anestésico e facilitar a intervenção precoce.

Um estudo relatou que o FTc da artéria carótida aumentou com a reanimação com fluidos em pacientes desidratados, diminuiu com a hemodiálise em pacientes com doença renal crónica e que a alteração no FTc estava relacionada com a remoção do ultrafiltrado. Outro estudo relatou que o FTc pré-anestesia da artéria carótida em grávidas submetidas a cesariana com anestesia raquidiana pode ser um indicador fiável de hipotensão após anestesia raquidiana em mulheres a dar à luz. Uma meta-análise sobre hipotensão e responsividade a fluidos demonstrou que o FTc exibe uma precisão diagnóstica superior, particularmente no contexto da anestesia. A cefaleia pós-punção dural (PDPH) é uma complicação relativamente comum após bloqueios neuroaxiais. A PDPH é uma complicação da punção dural, seja intencionalmente durante anestesia raquidiana ou não intencionalmente durante anestesia epidural.

O Comité de Classificação de Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleias, na terceira edição da Classificação Internacional das Cefaleias, define a PDPH como uma cefaleia ortostática causada por baixa pressão do líquido cefalorraquidiano, tipicamente acompanhada por dor cervical, zumbidos, alterações auditivas, fotofobia e/ou náuseas. Tipicamente ocorre dentro de cinco dias após uma punção lombar e é causada pela fuga de líquido cefalorraquidiano de uma punção dural. Resolve-se espontaneamente dentro de duas semanas ou após selar a fuga com um tampão sanguíneo lombar epidural autólogo.

66% das PDPH começam nas primeiras 48 horas após uma punção dural, e aproximadamente 90% nas primeiras 72 horas. A localização típica da cefaleia é frontal e occipital, irradiando para a região do pescoço e ombros.

Os fatores de risco incluem sexo feminino, idade mais jovem, gravidez, história prévia de PDPH, baixa pressão do LCR e baixo IMC.

Os pacientes submetidos a cesariana apresentam muitos dos fatores de risco para PDPH. Portanto, prever isto seria benéfico tanto para o paciente como para o anestesiologista.

Na nossa pesquisa bibliográfica, não encontrámos estudos que investigassem a relação entre FTc e PDPH.

O FTc da artéria carótida oferece as vantagens de ser não invasivo, evitar procedimentos invasivos, adequado para uso em pacientes com baixo volume corrente ou respiração espontânea, e não ser afetado por alterações na pressão intratorácica. Como demonstrado em muitos estudos, também pode ser usado para prever hipotensão. No nosso estudo, pretendemos prever a hipotensão intraoperatória usando o FTc pré-operatório da artéria carótida e, ao contrário de outros estudos, investigar a sua relação com a cefaleia pós-punção dural.

Antes de iniciar o estudo, o paciente e, se necessário, os seus familiares serão informados sobre o estudo, e o seu consentimento será obtido. Este estudo prospetivo e observacional será realizado na sala de operações de cesariana do Hospital da Faculdade de Medicina da Universidade de Erciyes durante um período de 15 meses entre 2025 e 2026 em grávidas submetidas a cesarianas eletivas sob anestesia raquidiana. Será investigada a correlação entre os níveis pré-operatórios de FTc carotídeo e a incidência de hipotensão intraoperatória e PDPH pós-operatória em grávidas, bem como se os níveis de FTc são um preditor significativo da probabilidade de desenvolver hipotensão intraoperatória e PDPH pós-operatória.

Os pacientes que consentirem com o estudo estarão em jejum de 6-8 horas para alimentos sólidos e 2 horas para líquidos claros. Uma hora antes da cirurgia, serão enviados para a sala de ultrassom Doppler para realizar ultrassom Doppler carotídeo. Após um repouso de 5 minutos em decúbito dorsal, o mesmo radiologista realizará um ultrassom Doppler [Logiq S7/Expert (GE Healthcare; Milwaukee, WI, EUA)]. O paciente está em decúbito dorsal, com a cabeça virada 30 graus para a esquerda. Inicialmente, uma sonda linear de 6,0 a 13,0 MHz é colocada verticalmente no pescoço, com o ponteiro da sonda virado para a cabeça do paciente. É obtida uma imagem em modo B de eixo longo da artéria carótida comum direita a partir da borda inferior da cartilagem tiroideia. A sonda é então colocada 2 cm proximal à bifurcação carotídea, centrada no lúmen. O ângulo entre o feixe ultrassónico e a direção do fluxo sanguíneo é ajustado para menos de 60 graus. Após o espetro Doppler de onda pulsada ser exibido, a imagem é congelada. O tempo de fluxo (FTc) e a frequência cardíaca são medidos na artéria carótida. O tempo de fluxo (FTc) é medido desde o início da subida sistólica até à incisura dicrota. A frequência cardíaca (FC) é obtida medindo o intervalo interbatimento no início da subida Doppler. O FTc será calculado usando a fórmula de Wodey após vários ciclos consecutivos se estabilizarem e atingirem um nível de qualidade aceitável, e será avaliado um único ciclo. A fórmula de Wodey é: FTc = FT + [1,29 × (FC - 60)]. Três valores separados de FTc serão calculados a partir de três ciclos cardíacos consecutivos, e estes valores serão calculados pela média. À chegada à sala de operações, os pacientes serão monitorizados rotineiramente, incluindo ECG, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM) e saturação periférica de oxigénio (SpO2), e os valores basais serão registados em decúbito dorsal.

Conforme a prática rotineira, a anestesia raquidiana será administrada por um anestesiologista não envolvido no estudo, com o paciente sentado, usando uma agulha raquidiana de ponta de lápis calibre 26 ao nível L3/4 ou L4/5, e administrando bupivacaína hiperbárica a 0,5% de acordo com a tabela de Hartens. Após a injeção raquidiana, o paciente será colocado em decúbito dorsal sem qualquer inclinação lateral. O bloqueio sensorial será verificado com testes de frio e picada 3 minutos após a injeção raquidiana e novamente aos 6 e 9 minutos. Se o nível de bloqueio sensorial não atingir o dermátomo T6 dentro de 10 minutos, o paciente será excluído do estudo.

A PAS, PAD, PAM e SpO2 do paciente serão registadas aos 1, 2, 3, 5, 10, 12, 15 e 30 minutos após a indução da anestesia geral ou administração da anestesia raquidiana. Uma diminuição de 20% na PAS ou PAM do paciente em relação ao valor basal, uma diminuição da PAS abaixo de 100 mmHg, ou uma diminuição da PAM abaixo de 65 mmHg serão consideradas hipotensão, e os pacientes serão incluídos. Como é rotina na nossa clínica, pacientes com hipotensão receberão 5-10 mg de efedrina por via intravenosa.

Os pacientes submetidos a anestesia raquidiana serão avaliados quanto à presença de PDPH e pontuações NRS presencialmente ou por telefone nos dias 2, 3 e 7 pós-operatórios.

A análise estatística para este estudo será realizada usando SPSS 22.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA).

O tamanho da amostra será determinado usando G-Power versão 3.1.9.7 (Franz Faul, Universidade de Kiel, Alemanha).

Os critérios de inclusão limitaram-se a pacientes com alto risco cardíaco; portanto, foi calculado que uma amostra de pelo menos 84 pacientes forneceria 95% de poder para detetar pelo menos uma diferença de 30% entre a AUC de 50% da hipótese nula e a AUC de 75% da hipótese alternativa. A conformidade dos dados com uma distribuição normal será avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk, e a homogeneidade será avaliada usando o teste de Levene. Dados não categóricos e dados que se conformam a uma distribuição normal serão analisados usando um teste t entre dois grupos independentes. Para dados que não se conformam à distribuição normal e para dados categóricos, os testes Qui-Quadrado e Mann-Whitney U serão usados para analisar a correlação entre o FTc pré-anestesia e a magnitude da diminuição da PAS em comparação com o valor basal. Serão usadas a correlação de Pearson e/ou análise de regressão. A área sob a curva ROC será calculada para medir a previsibilidade do FTc no desenvolvimento de hipotensão. O valor de corte ótimo será determinado maximizando o índice de Youden. Após verificar a multicolinearidade para medir a relação entre variáveis independentes, será realizada uma análise de regressão logística stepwise backward para avaliar os efeitos da idade, IMC, FC basal, PAS, PAD e FTc no desenvolvimento de hipotensão. A relação entre o desenvolvimento de PDPH pós-operatória e FTc em pacientes submetidos a anestesia raquidiana será avaliada usando análise de correlação de Pearson. Se houver uma correlação entre FTc e PDPH, a sua direção será determinada. Em todas as análises, p<0,05 será considerado estatisticamente significativo.