帝王切開分娩後における脊髄腔内モルヒネ投与 vs 横腹筋膜ブロック

この前向き単施設研究は、脊髄麻酔下で選択的帝王切開を受ける18～45歳の妊産婦における術後急性疼痛管理を調査します。参加者は単一の前向きコホートとして追跡され、術後転帰は、通常の臨床的鎮痛アプローチ（髄腔内モルヒネまたは超音波ガイド下両側横筋筋膜面ブロック）によって定義される曝露群間で比較されます。合計60例の患者を登録する計画です。 対象となる参加者は、妊娠37週を超える満期妊産婦で、アメリカ麻酔科学会（ASA）身体状態分類IIに分類され、脊髄麻酔下での選択的帝王切開が予定されている者です。 参加を拒否した場合、全身麻酔下で帝王切開を受ける場合、ASA身体状態分類がIII以上の場合、多胎妊娠の場合、脊髄麻酔後に全身麻酔に転換した場合、中枢または末梢の局所麻酔技術に対する禁忌がある場合、体格指数が35 kg/m²を超える場合、局所麻酔薬またはオピオイドに対する既知のアレルギーまたは過敏症がある場合、または重度の肝臓または腎臓疾患などの重要な臓器機能障害がある場合、患者は除外されます。

通常の臨床実践では、術後鎮痛アプローチは、患者の希望と担当麻酔科医の臨床評価に基づく共有意思決定を通じて決定されます。 したがって、2つの術後鎮痛戦略が比較されます：脊髄麻酔への髄腔内モルヒネの追加と、超音波ガイド下両側横筋筋膜面ブロックです。

標準的なASAモニタリングの後、座位でL4-5椎間腔に26ゲージの脊髄針を使用して脊髄麻酔が行われます。 自由な脳脊髄液の流れが確認された後、0.5%高比重ブピバカイン12.5 mgにフェンタニル20マイクログラムを混合した溶液が髄腔内に投与されます。 髄腔内モルヒネ群では、髄腔内麻酔液にモルヒネ120マイクログラムが追加されます。 感覚ブロックレベルはピンプリックテストで評価され、T6感覚レベルが達成された時点で手術が開始されます。

横筋筋膜面ブロック群では、ブロックは術後に仰臥位で行われます。 超音波プローブを腸骨稜のすぐ頭側に横方向に配置し、腹壁層、横筋筋膜、後腹膜脂肪、腹膜を同定します。 イン・プレーン針アプローチを使用し、生理食塩水3 mLで水剥離を行った後、0.25%ブピバカイン20 mLを横筋筋膜深部の面に注入します。 この手順は反対側でも繰り返されます。

術後悪心嘔吐の予防のために、皮膚閉鎖時近くにオンダンセトロン4 mgを静脈内投与し、子宮収縮薬は施設のプロトコルに従って投与されます。 術後鎮痛は、8時間毎に1 gの静脈内パラセタモルと12時間毎に筋注ジクロフェナクで構成されます。 数値評価尺度（NRS）スコアが4を超える場合、救済鎮痛としてトラマドール100 mgを30分かけて静脈内投与し、最大1日量は300 mgとします。

本研究の主要アウトカムは、術後24時間以内に救済鎮痛を必要とする参加者の数です。 副次アウトカムには、安静時および活動時の術後疼痛強度（NRSを使用して0、3、6、12、24時間で評価）、術後悪心嘔吐の発生率と重症度（0-4の口頭評価尺度を使用して評価）、掻痒症の発生率と重症度（同じ時間点で0-3尺度を使用して評価）、および患者満足度と回復の質（術後24時間および48時間に産科回復の質-11T（ObsQoR-11T）質問票を使用して評価）が含まれます。

すべてのデータは、手技に関与していない麻酔科レジデントによって収集され、匿名化され、ヘルシンキ宣言に従って取り扱われます。 本研究はSTROBE報告ガイドラインに準拠して報告され、参加者の機密性は厳重に保持されます。