Интратекальный морфин против блокады поперечной фасции после кесарева сечения

Это проспективное одноцентровое исследование изучает послеоперационное обезболивание у рожениц в возрасте 18-45 лет, перенесших плановое кесарево сечение под спинальной анестезией. Участницы будут наблюдаться как единая проспективная когорта, а послеоперационные исходы будут сравниваться между группами воздействия, определенными по рутинному клиническому подходу к аналгезии (интратекальный морфин или ультразвуковой двусторонний блок поперечной фасции). Всего планируется включить 60 пациенток. Подходящие участницы – доношенные роженицы со сроком беременности более 37 недель, классифицированные по физическому статусу Американского общества анестезиологов (ASA) как II, и запланированные на плановое кесарево сечение под спинальной анестезией. Пациентки будут исключены, если они откажутся от участия, перенесут кесарево сечение под общей анестезией, имеют физический статус ASA выше III, многоплодную беременность, конверсию в общую анестезию после спинальной, противопоказания к центральным или периферическим регионарным методам анестезии, индекс массы тела более 35 кг/м², известную аллергию или гиперчувствительность к местным анестетикам или опиоидам, или значительную органную дисфункцию, такую как тяжелое заболевание печени или почек.

В рутинной клинической практике послеоперационный аналгетический подход определяется через совместное принятие решений на основе предпочтений пациентки и клинической оценки ответственного анестезиолога. Соответственно, будут сравниваться две послеоперационные аналгетические стратегии: добавление интратекального морфина к спинальной анестезии и ультразвуковой двусторонний блок поперечной фасции.

После стандартного мониторинга по ASA спинальная анестезия выполняется в сидячем положении на уровне межпозвонкового промежутка L4-5 с использованием спинальной иглы 26 калибра. После подтверждения свободного тока цереброспинальной жидкости интратекально вводится 12,5 мг 0,5% гипербарического бупивакаина в комбинации с 20 микрограммами фентанила. В группе интратекального морфина к интратекальному анестетическому раствору добавляется 120 микрограммов морфина. Уровень сенсорного блока оценивается с помощью теста укола иглой, и операция начинается при достижении сенсорного уровня T6.

В группе блока поперечной фасции блок выполняется в послеоперационном периоде при положении пациентки на спине. Ультразвуковой датчик размещается поперечно чуть краниальнее гребня подвздошной кости, и идентифицируются слои брюшной стенки, поперечная фасция, забрюшинный жир и брюшина. Используя внутриплоскостной подход иглы, после гидродиссекции 3 мл физиологического раствора, 20 мл 0,25% бупивакаина вводится в плоскость глубже поперечной фасции. Процедура повторяется на противоположной стороне.

Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты около закрытия кожи вводится 4 мг внутривенного ондансетрона, и утеротоники назначаются в соответствии с институциональными протоколами. Послеоперационная аналгезия состоит из 1 г внутривенного парацетамола каждые 8 часов и внутримышечного диклофенака каждые 12 часов. Когда оценка по Числовой оценочной шкале (ЧОШ) превышает 4, предоставляется спасательная аналгезия с 100 мг внутривенного трамадола, вводимого в виде 30-минутной инфузии, с максимальной суточной дозой 300 мг.

Первичным исходом исследования является количество участниц, требующих спасательной аналгезии в течение первых 24 часов после операции. Вторичные исходы включают интенсивность послеоперационной боли, оцениваемую с помощью ЧОШ в покое и при активности в 0, 3, 6, 12 и 24 часа; частоту и тяжесть послеоперационной тошноты и рвоты, оцениваемые с помощью вербальной оценочной шкалы 0-4; частоту и тяжесть зуда, оцениваемые по шкале 0-3 в те же временные точки; а также удовлетворенность пациенток и качество восстановления, оцениваемые с помощью опросника Obstetric Quality of Recovery-11T (ObsQoR-11T) через 24 и 48 часов после операции.

Все данные будут собраны анестезиологом-ординатором, не участвующим в процедурах, анонимизированы и обработаны в соответствии с Хельсинкской декларацией. Исследование будет отчитано в соответствии с руководящими принципами отчетности STROBE, и конфиденциальность участниц будет строго соблюдаться.