Morphine intrathécale vs bloc du plan du fascia transversalis après accouchement par césarienne

Cette étude prospective monocentrique examine la gestion de la douleur aiguë postopératoire chez les parturientes âgées de 18 à 45 ans subissant une césarienne programmée sous rachianesthésie. Les participants seront suivis en tant que cohorte prospective unique, et les résultats postopératoires seront comparés entre les groupes d'exposition définis par l'approche analgésique clinique de routine (morphine intrathécale ou bloc bilatéral échoguidé du plan du fascia transversalis). Un total de 60 patientes est prévu d'être inclus. Les participants éligibles sont des parturientes à terme avec un âge gestationnel supérieur à 37 semaines, classées comme statut physique II selon l'American Society of Anesthesiologists (ASA), et programmées pour une césarienne élective sous rachianesthésie. Les patientes seront exclues si elles refusent de participer, subissent une césarienne sous anesthésie générale, ont un statut physique ASA supérieur à III, une grossesse multiple, une conversion en anesthésie générale après rachianesthésie, des contre-indications aux techniques d'anesthésie régionale centrale ou périphérique, un indice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m², une allergie ou hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux ou aux opioïdes, ou une dysfonction organique significative telle qu'une maladie hépatique ou rénale sévère.

Dans la pratique clinique de routine, l'approche analgésique postopératoire est déterminée par une prise de décision partagée basée sur la préférence de la patiente et l'évaluation clinique de l'anesthésiste responsable. En conséquence, deux stratégies analgésiques postopératoires seront comparées : l'ajout de morphine intrathécale à la rachianesthésie et le bloc bilatéral échoguidé du plan du fascia transversalis.

Après une surveillance standard ASA, la rachianesthésie est réalisée en position assise au niveau de l'espace intervertébral L4-5 à l'aide d'une aiguille rachidienne de 26 gauge. Après confirmation d'un écoulement libre de liquide céphalo-rachidien, 12,5 mg de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % combinés à 20 microgrammes de fentanyl sont administrés par voie intrathécale. Dans le groupe morphine intrathécale, 120 microgrammes de morphine sont ajoutés à la solution anesthésique intrathécale. Le niveau de bloc sensitif est évalué à l'aide du test de piqûre d'aiguille, et la chirurgie est initiée lorsqu'un niveau sensitif T6 est atteint.

Dans le groupe bloc du plan du fascia transversalis, le bloc est réalisé en postopératoire avec la patiente en décubitus dorsal. Une sonde d'échographie est placée transversalement juste au-dessus de la crête iliaque, et les couches de la paroi abdominale, le fascia transversalis, la graisse rétropéritonéale et le péritoine sont identifiés. En utilisant une approche d'aiguille dans le plan, après hydrodissection avec 3 mL de sérum physiologique, 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % sont injectés dans le plan profond au fascia transversalis. La procédure est répétée du côté controlatéral.

Pour la prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires, 4 mg d'ondansétron intraveineux sont administrés près de la fermeture cutanée, et des agents utérotoniques sont donnés selon les protocoles institutionnels. L'analgésie postopératoire consiste en 1 g de paracétamol intraveineux toutes les 8 heures et du diclofénac intramusculaire toutes les 12 heures. Lorsque le score de l'échelle numérique d'évaluation (NRS) dépasse 4, une analgésie de secours est fournie avec 100 mg de tramadol intraveineux administrés en perfusion de 30 minutes, avec une dose quotidienne maximale de 300 mg.

Le critère de jugement principal de l'étude est le nombre de participants nécessitant une analgésie de secours dans les 24 premières heures postopératoires. Les critères de jugement secondaires incluent l'intensité de la douleur postopératoire évaluée à l'aide du NRS au repos et à l'effort à 0, 3, 6, 12 et 24 heures ; l'incidence et la sévérité des nausées et vomissements postopératoires évaluées à l'aide d'une échelle verbale de 0 à 4 ; l'incidence et la sévérité du prurit évaluées à l'aide d'une échelle de 0 à 3 aux mêmes moments ; et la satisfaction de la patiente et la qualité de récupération évaluées à l'aide du questionnaire Obstetric Quality of Recovery-11T (ObsQoR-11T) à 24 et 48 heures après la chirurgie.

Toutes les données seront collectées par un résident en anesthésie non impliqué dans les procédures, anonymisées et traitées conformément à la Déclaration d'Helsinki. L'étude sera rapportée en conformité avec les directives de déclaration STROBE, et la confidentialité des participants sera strictement maintenue.