Morfina Intratecal vs Bloqueo del Plano de la Fascia Transversalis Después del Parto por Cesárea

Este estudio prospectivo de un solo centro investiga el manejo del dolor agudo postoperatorio en parturientas de 18 a 45 años sometidas a cesárea electiva bajo anestesia espinal. Los participantes serán seguidos como una sola cohorte prospectiva, y los resultados postoperatorios se compararán entre grupos de exposición definidos por el enfoque analgésico clínico de rutina (morfina intratecal o bloqueo del plano de la fascia transversalis bilateral guiado por ultrasonido). Se planea reclutar un total de 60 pacientes. Los participantes elegibles son parturientas a término con una edad gestacional mayor de 37 semanas, clasificadas como estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) II, y programadas para cesárea electiva bajo anestesia espinal. Se excluirá a las pacientes si rechazan participar, se someten a cesárea bajo anestesia general, tienen estado físico ASA mayor de III, embarazo múltiple, conversión a anestesia general después de la anestesia espinal, contraindicaciones para técnicas de anestesia regional central o periférica, índice de masa corporal mayor de 35 kg/m², alergia conocida o hipersensibilidad a anestésicos locales u opioides, o disfunción orgánica significativa como enfermedad hepática o renal grave.

En la práctica clínica de rutina, el enfoque analgésico postoperatorio se determina mediante una toma de decisiones compartida basada en la preferencia del paciente y la evaluación clínica del anestesiólogo responsable. En consecuencia, se compararán dos estrategias analgésicas postoperatorias: adición de morfina intratecal a la anestesia espinal y bloqueo del plano de la fascia transversalis bilateral guiado por ultrasonido.

Siguiendo el monitoreo estándar de ASA, la anestesia espinal se realiza en posición sentada en el espacio intervertebral L4-5 utilizando una aguja espinal calibre 26. Tras confirmar el flujo libre de líquido cefalorraquídeo, se administran 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% combinados con 20 microgramos de fentanilo por vía intratecal. En el grupo de morfina intratecal, se añaden 120 microgramos de morfina a la solución anestésica intratecal. El nivel de bloqueo sensorial se evalúa mediante la prueba del pinchazo, y la cirugía se inicia cuando se alcanza un nivel sensorial T6.

En el grupo de bloqueo del plano de la fascia transversalis, el bloqueo se realiza en el período postoperatorio con la paciente en posición supina. Se coloca una sonda de ultrasonido transversalmente justo craneal a la cresta ilíaca, y se identifican las capas de la pared abdominal, la fascia transversalis, la grasa retroperitoneal y el peritoneo. Utilizando un abordaje de aguja en plano, tras hidrodisección con 3 mL de solución salina normal, se inyectan 20 mL de bupivacaína al 0,25% en el plano profundo a la fascia transversalis. El procedimiento se repite en el lado contralateral.

Para la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios, se administran 4 mg de ondansetrón intravenoso cerca del cierre de la piel, y los agentes uterotónicos se administran según los protocolos institucionales. La analgesia postoperatoria consiste en 1 g de paracetamol intravenoso cada 8 horas y diclofenaco intramuscular cada 12 horas. Cuando la puntuación de la Escala de Calificación Numérica (NRS) supera 4, se proporciona analgesia de rescate con 100 mg de tramadol intravenoso administrado como infusión de 30 minutos, con una dosis diaria máxima de 300 mg.

El resultado primario del estudio es el número de participantes que requieren analgesia de rescate dentro de las primeras 24 horas postoperatorias. Los resultados secundarios incluyen la intensidad del dolor postoperatorio evaluada mediante la NRS en reposo y durante la actividad a las 0, 3, 6, 12 y 24 horas; incidencia y gravedad de náuseas y vómitos postoperatorios evaluados mediante una escala verbal de 0-4; incidencia y gravedad del prurito evaluados mediante una escala de 0-3 en los mismos puntos temporales; y satisfacción del paciente y calidad de la recuperación evaluadas mediante el cuestionario Obstetric Quality of Recovery-11T (ObsQoR-11T) a las 24 y 48 horas después de la cirugía.

Todos los datos serán recopilados por un residente de anestesia no involucrado en los procedimientos, anonimizados y manejados de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El estudio se informará cumpliendo con las pautas de reporte STROBE, y se mantendrá estrictamente la confidencialidad de los participantes.