Intratekální morfin vs. blokáda fascie transversalis po císařském řezu

Tato prospektivní jednocentrová studie zkoumá pooperační management akutní bolesti u rodiček ve věku 18–45 let podstupujících plánovaný císařský řez pod spinální anestezií. Účastnice budou sledovány jako jedna prospektivní kohorta a pooperační výsledky budou porovnány mezi expozičními skupinami definovanými rutinním klinickým analgetickým přístupem (intratekální morfin nebo ultrazvukem vedený bilaterální blok transversalis fascie). Plánováno je zařazení celkem 60 pacientek. Způsobilé účastnice jsou rodičky v termínu s gestačním stářím nad 37 týdnů, klasifikované jako Americká společnost anesteziologů (ASA) fyzický stav II a naplánované na plánovaný císařský řez pod spinální anestezií. Pacientky budou vyloučeny, pokud odmítnou účast, podstoupí císařský řez v celkové anestezii, mají ASA fyzický stav vyšší než III, vícečetné těhotenství, konverzi na celkovou anestezii po spinální anestezii, kontraindikace k centrálním nebo periferním regionálním anesteziologickým technikám, index tělesné hmotnosti vyšší než 35 kg/m², známou alergii nebo přecitlivělost na lokální anestetika nebo opioidy, nebo významnou orgánovou dysfunkci, jako je závažné jaterní nebo renální onemocnění.

V rutinní klinické praxi je pooperační analgetický přístup určen prostřednictvím sdíleného rozhodování na základě preference pacientky a klinického posouzení odpovědného anesteziologa. V souladu s tím budou porovnány dvě pooperační analgetické strategie: přidání intratekálního morfinu ke spinální anestezii a ultrazvukem vedený bilaterální blok transversalis fascie.

Po standardním ASA monitorování je spinální anestezie provedena v sedě v interspaziálním prostoru L4-5 pomocí 26G spinální jehly. Po potvrzení volného toku mozkomíšního moku je intratekálně podáno 12,5 mg 0,5% hyperbarického bupivakainu kombinovaného s 20 mikrogramy fentanylu. Ve skupině s intratekálním morfinem je k intratekálnímu anestetickému roztoku přidáno 120 mikrogramů morfinu. Úroveň senzorického bloku je hodnocena pomocí testu píchnutí jehlou a chirurgický zákrok je zahájen, když je dosažena senzorická úroveň T6.

Ve skupině s blokem transversalis fascie je blok proveden v pooperačním období s pacientkou v poloze na zádech. Ultrazvuková sonda je umístěna příčně těsně kraniálně od hřebene kyčelní kosti a jsou identifikovány vrstvy břišní stěny, transversalis fascie, retroperitoneální tuk a peritoneum. Pomocí přístupu jehly v rovině, po hydrodissekci s 3 ml fyziologického roztoku, je do roviny hluboko pod transversalis fascii injikováno 20 ml 0,25% bupivakainu. Postup je opakován na kontralaterální straně.

Pro profylaxi pooperační nevolnosti a zvracení je při uzavírání kůže podáno 4 mg intravenózního ondansetronu a uterotonika jsou podávána podle institucionálních protokolů. Pooperační analgezie se skládá z 1 g intravenózního paracetamolu každých 8 hodin a intramuskulárního diklofenaku každých 12 hodin. Když skóre Numerické hodnotící škály (NRS) překročí 4, je poskytnuta záchranná analgezie s 100 mg intravenózního tramadolu podaného jako 30minutová infuze, s maximální denní dávkou 300 mg.

Primárním výsledkem studie je počet účastnic vyžadujících záchrannou analgezii během prvních 24 hodin po operaci. Sekundární výsledky zahrnují intenzitu pooperační bolesti hodnocenou pomocí NRS v klidu a při aktivitě v 0, 3, 6, 12 a 24 hodinách; výskyt a závažnost pooperační nevolnosti a zvracení hodnocené pomocí verbální hodnotící škály 0–4; výskyt a závažnost pruritu hodnocené pomocí škály 0–3 ve stejných časových bodech; a spokojenost pacientek a kvalita zotavení hodnocené pomocí dotazníku Obstetric Quality of Recovery-11T (ObsQoR-11T) 24 a 48 hodin po operaci.

Všechna data budou shromažďována anesteziologickým rezidentem nezapojeným do výkonů, anonymizována a zpracována v souladu s Helsinskou deklarací. Studie bude hlášena v souladu s pokyny pro hlášení STROBE a důvěrnost účastnic bude přísně zachována.