アデノイド扁桃摘出術における舌咽神経および上顎神経ブロック (Pediatrics)

患者は、手術前30分に手術室に到着する前に、経口ミダゾラム0.5mg/kgで前投薬されます。

手技中は、心電図、非侵襲的動脈圧、動脈血酸素飽和度を含む標準的なモニタリングが維持されます。

静脈アクセスがある場合は、フェンタニル1μg/kgを静脈内投与し、プロポフォール2-3mg/kgとアトラクリウム0.5mg/kgを用いて麻酔を導入します。 静脈アクセスがない場合は、自発呼吸下で100%酸素中8%セボフルランを吸入して麻酔を導入し、静脈アクセスを確立した後、フェンタニル1μg/kg静脈内投与とアトラクリウム0.5mg/kg静脈内投与を行います。 適切なサイズの気管内チューブ（ETT）を用いて気管内挿管を行い、カプノグラフィーを装着します。 デキサメタゾン150μg/kgを静脈内投与します。 麻酔は、空気と酸素の50:50混合ガスにイソフルラン1.2%を加え、アトラクリウムの維持量0.1mg/kgを20分ごとに投与して維持します。 圧制御換気と低新鮮ガス流量が使用されます。 すべての患者は、術中鎮痛として単回投与のパラセタモール15mg/kgを受けます。

患者は、無作為に2つの均等な群に割り付けられます：

ブロック群：患者は、麻酔導入後、手術切開前に、研究に参加していない超音波ガイド下領域麻酔の専門麻酔科医によって、Philips Model HD5診断用超音波システムを使用し、舌咽神経ブロックには線状超音波プローブ（4-12MHz）、上顎神経ブロックには湾曲超音波プローブ（5-7MHz）を用いて、超音波ガイド下舌咽神経ブロック（UGGNB）と超音波ガイド下上顎神経ブロック（UGMNB）の両側併用を受けます。細針を用いて超音波の補助のもとで行われます。

従来群：患者は、扁桃摘出術に対する多様式鎮痛として、単回投与の静脈内パラセタモール15mg/kgを受けます。

扁桃摘出術は、専門外科医によって同じ電気切除外科的技術を用いて行われます。

ブロック群では：

超音波ガイド下舌咽神経ブロック（UGSGNB）の技術：下顎枝後方アプローチ 手技では、麻酔科医は患者の顔を慎重に術者側に向け、線状超音波プローブを頸部に置き、周囲の標的構造（胸鎖乳突筋、総頸動脈、内頸静脈）を確認します。 胸鎖乳突筋を同定した後、線状超音波プローブを胸鎖乳突筋線維方向に平行に、下顎枝の尾側に配置します。 茎突舌骨筋は、線状超音波プローブを下顎枝に向けて傾けることで容易に可視化されます。 この領域では、茎突舌骨筋は胸鎖乳突筋の下に位置し、両者は超音波ガイド下で観察できます。 25ゲージ、25mmの針を、平面外アプローチで胸鎖乳突筋を通して茎突舌骨筋の深部に挿入します。 血液逆流がないことを確認した後、0.25%ブピバカイン3mLを用いて超音波ガイド下神経ブロックを行います。 その後、同様の手順を反対側でも繰り返します。

超音波ガイド下上顎神経ブロック（UGMNB）の技術：頬骨弓上上顎神経ブロック 湾曲超音波プローブを頬骨弓下領域、上顎骨上に、頭側45度の角度で配置します。 このプローブ位置により、翼口蓋窩（前は上顎骨、後は蝶形骨大翼で囲まれる）を可視化できます。 22ゲージ、5cmの神経ブロック針を、皮膚の無菌準備後、後眼窩縁と頬骨弓が形成する前頭頬骨角で皮膚に垂直に挿入します。 蝶形骨大翼に接触したら、針を尾側および内側に方向転換し、翼口蓋裂を通して翼口蓋窩に進めます。 針は平面外アプローチで進められ、針先は通常、動きの中で同定できます。

針の位置は、0.25%ブピバカイン3-4mLを投与する前に、リアルタイム超音波ガイドと陰性吸引で確認します。 その後、同様の手順を反対側でも繰り返します。

両群で、ベースラインの血行動態（非侵襲的血圧、心拍数、酸素飽和度）が麻酔導入前に記録されます。 術中の血行動態は、心拍数と酸素飽和度の連続モニタリングに加え、15分間隔で記録されます。 心拍数がベースラインの20%以上増加した場合は、追加投与としてフェンタニル1μg/kgを投与します。血圧がベースラインから20%以上上昇した場合も、追加投与としてフェンタニル1μg/kgを投与します（追加投与が必要な場合、総投与量は最大5μg/kg）。徐脈の場合は、アトロピン0.01mg/kgを投与します。 手術終了時、吸入麻酔を中止し、患者の自発呼吸が回復した後、アトロピン（0.02mg/kg）とネオスチグミン（0.05mg/kg）で筋弛緩を拮抗します。 患者は、回復とモニタリングのために1時間、麻酔後回復室（PACU）に移送され、その後病棟に送られます。 鎮痛の質は、3歳以上8歳以下の小児にはWong-Baker FACESスケール、年長児にはVASスケールを用いて、PACUでの麻酔からの回復後1時間は30分ごと、病棟移送後は術後2、4、8、12、24時間に評価されます。

術後疼痛治療では、疼痛スケールスコアが≥4の場合、まず術後直ちにイブプロフェン7.5mg/kgを静脈内投与します。

イブプロフェンの最大単回投与量は400mg、最大1日投与量は40mg/kgです。

パラセタモールは、術中投与から6時間以内には投与しません。 15分後も疼痛スケールスコアが≥4の場合、患者はレスキュー鎮痛としてペチジン0.5mg/kgを静脈内投与します（繰り返し投与可能）。総1日投与量は1.5mg/kgを超えないようにします。ペチジン鎮痛剤のレスキュー投与間隔は最小2～4時間です。 鎮痛効果は、非経口投与後約10分で現れます。

術後悪心嘔吐の場合、制吐剤（ジメンヒドリナート1.25mg/kg静脈内、またはメトクロプラミド0.15mg/kg、またはオンダンセトロン0.1mg/kg）を投与します。

患者は、疼痛がコントロールされ（疼痛スケール＜3）、悪心、嘔吐、出血がない場合に退院します。 退院後、FACESおよびVASスケールの説明を保護者に行い、術後24時間の疼痛スコア評価を継続します。

電話番号で保護者に連絡し、疼痛スコアを評価し、パラセタモールとイブプロフェンの投与量を記録します。

局所麻酔薬中毒の可能性のある合併症は、低血圧や徐脈などの血行動態不安定として現れ、急速輸液（20ml/kg）、エフェドリン（1-3mg）ボーラス、アトロピン（0.01mg/kg）で管理します。

末梢神経ブロックによる出血、感染、神経障害などの合併症は、記録し適切に管理します。