Bloqueios dos Nervos Glossofaríngeo e Maxilar em Adenotonsilectomia (Pediatrics)

Os doentes serão pré-medicados com midazolam oral 0,5 mg/kg antes de chegarem à sala de operações, 30 minutos antes do procedimento.

A monitorização padrão será mantida durante todo o procedimento, incluindo eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva, saturação de oxigénio arterial.

Se existir acesso intravenoso, será administrado fentanil 1 µg/kg IV e a anestesia será induzida com propofol 2-3 mg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg. Se não existir acesso intravenoso, a anestesia será induzida com inalação de 8% de sevoflurano em 100% de oxigénio sob ventilação espontânea e será estabelecido acesso IV; após obter acesso IV, serão administrados fentanil 1 µg/kg IV e atracúrio 0,5 mg/kg IV. A intubação endotraqueal será realizada usando um tubo endotraqueal (TET) de tamanho adequado e capnografia ligada. Será administrado dexametasona IV 150 µg/kg. A anestesia será mantida usando uma mistura 50:50 de ar e oxigénio juntamente com isoflurano 1,2% e a dose de manutenção de atracúrio 0,1 mg/kg a cada 20 minutos. Será utilizada ventilação controlada por pressão e baixos fluxos de gases frescos. Todos os doentes receberão analgesia intraoperatória na forma de dose única de paracetamol 15 mg/kg.

Os doentes serão aleatoriamente alocados em dois grupos iguais:

Grupo Bloco: os doentes receberão bloqueio combinado do nervo glossofaríngeo guiado por ultrassom (UGGNB) bilateral e bloqueio do nervo maxilar guiado por ultrassom (UGMNB) bilateral imediatamente após a indução da anestesia e antes da incisão cirúrgica por um anestesiologista especialista em anestesia regional guiada por ultrassom que não faz parte do estudo, usando o sistema de ultrassom de diagnóstico Philips Modelo HD5; a sonda de varredura será a sonda de ultrassom linear (4-12 MHz) para o bloqueio do nervo glossofaríngeo e uma sonda de ultrassom curvilínea (5-7 MHz) para o bloqueio do nervo maxilar, usando uma agulha fina como descrito com auxílio de ultrassom.

Grupo Convencional: os doentes receberão analgesia multimodal para operações de tonsilectomia na forma de dose única de paracetamol IV 15 mg/kg.

As tonsilectomias serão realizadas por um cirurgião especialista utilizando a mesma técnica cirúrgica de eletrodisssecção.

No grupo bloco:

Técnica de bloqueio do nervo glossofaríngeo guiado por ultrassom (UGSGNB): abordagem do ramo mandibular posterior Para o procedimento, o anestesiologista virará cuidadosamente a face do doente para o clínico, e uma sonda de ultrassom linear será colocada no pescoço para verificar as estruturas-alvo circundantes: o músculo esternocleidomastoideu, a artéria carótida comum e a veia jugular interna. Após a identificação do músculo esternocleidomastoideu, uma sonda de ultrassom linear será colocada paralela à direção das fibras do músculo esternocleidomastoideu, logo caudal ao ramo mandibular. O músculo estilohioideu é facilmente visualizado inclinando a sonda de ultrassom linear em direção ao ramo mandibular. Nesta área, o músculo estilohioideu está posicionado sob o músculo esternocleidomastoideu, e ambos podem ser observados sob orientação de ultrassom. Uma agulha de 25 gauge, 25 mm será inserida profundamente sob o músculo estilohioideu através do músculo esternocleidomastoideu via uma abordagem fora do plano. Um bloqueio nervoso guiado por ultrassom será realizado com 3 mL de bupivacaína a 0,25% após confirmação da ausência de refluxo sanguíneo. O mesmo procedimento será então repetido no lado contralateral.

Técnica do nervo maxilar guiado por ultrassom (UGMNB): Bloqueios do nervo maxilar supra-zigomático A sonda de ultrassom curvilínea será colocada na área infra-zigomática, sobre o maxilar, num ângulo de 45° cefálico. Esta posição da sonda permite a visualização da fossa pterigopalatina, limitada anteriormente pelo maxilar e posteriormente pela asa maior do esfenóide. Uma agulha de bloqueio nervoso de 22 gauge, 5 cm será inserida perpendicularmente à pele após preparação asséptica da pele no ângulo fronto-zigomático formado pela margem orbital posterior e zigomático. Uma vez feito contacto com a asa maior do esfenóide, a agulha será redirecionada caudal e medialmente, e avançará através da fissura pterigomaxilar para a fossa pterigomaxilar. A agulha será avançada usando uma abordagem fora do plano, e a ponta da agulha geralmente pode ser identificada durante os movimentos.

A colocação da agulha será verificada por orientação de ultrassom em tempo real e aspiração negativa antes da administração de 3-4 ml de bupivacaína a 0,25%. O mesmo procedimento será então repetido no lado contralateral.

Em ambos os grupos, a hemodinâmica basal na forma de: PA não invasiva, FC, saturação de oxigénio será registada antes da indução da anestesia. A hemodinâmica intraoperatória será registada em intervalos de 15 minutos, além da monitorização contínua da FC e saturação de oxigénio. Se a frequência cardíaca (FC) aumentar mais de 20% do valor basal, será administrada uma dose adicional de fentanil 1 µg/kg; se a pressão arterial exceder 20% do valor basal, será administrada uma dose adicional de fentanil 1 µg/kg, com uma dose total máxima de 5 µg/kg se forem necessárias doses adicionais; se ocorrer bradicardia, será administrada atropina 0,01 mg/kg. No final da cirurgia, a anestesia inalatória será descontinuada e o relaxamento muscular será revertido com atropina (0,02 mg/kg) e neostigmina (0,05 mg/kg) após o restabelecimento da respiração espontânea do doente. O doente será transferido para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA) por 1 hora para recuperação completa e monitorização, e depois será enviado para a enfermaria. A qualidade da analgesia será avaliada usando a escala Wong-Baker FACES para crianças com mais de 3 anos até 8 anos de idade e a pontuação EVA para crianças mais velhas, a cada 30 minutos durante 1 hora após a recuperação da anestesia na UCPA e a cada 2, 4, 8, 12 e 24 horas pós-operatórias após transferência para a enfermaria.

Para a terapia da dor pós-operatória, se as pontuações da escala de dor forem ≥ 4, primeiro será administrado ibuprofeno IV 7,5 mg/kg imediatamente após a operação.

Considerando que a dose única máxima de ibuprofeno é 400 mg, a dose diária máxima é 40 mg/kg.

O paracetamol não será administrado dentro de 6 horas após a administração intraoperatória. Após 15 minutos, se as pontuações da escala de dor ainda forem ≥ 4, os doentes receberão petidina 0,5 mg/kg IV como analgesia de resgate, que pode ser repetida, tendo em consideração que a dose diária total não deve exceder 1,5 mg/kg (11), considerando que o período mínimo entre doses analgésicas de resgate de petidina é de 2 a 4 horas. O efeito analgésico ocorre cerca de 10 minutos após a administração parenteral.

Antieméticos (IV 1,25 mg/kg de dimenidrinato ou 0,15 mg/kg de metoclopramida ou 0,1 mg/kg de ondansetrona) serão administrados em caso de náuseas e vómitos pós-operatórios.

O doente será dado de alta quando a dor estiver controlada, com a escala de dor < 3, e não houver náuseas, vómitos e/ou hemorragia. Após a alta, as escalas FACES e EVA serão explicadas aos pais para avaliação adicional da pontuação da dor no dia pós-operatório durante 24 horas.

Os pais serão contactados por telefone para avaliar a pontuação da dor, e a dose de paracetamol e ibuprofeno será documentada.

Possíveis complicações da toxicidade do anestésico local aparecerão como instabilidade hemodinâmica na forma de hipotensão e bradicardia e serão manejadas usando bolus de cristaloides (20 ml/kg), bolus de efedrina (1-3 mg) e atropina (0,01 mg/kg).

Quaisquer complicações resultantes do bloqueio nervoso periférico, como: hemorragia, infeção ou neuropatia, serão registadas e manejadas em conformidade.