Блокады языкоглоточного и верхнечелюстного нервов при аденотонзиллэктомии (Pediatrics)

Пациенты будут получать премедикацию пероральным мидазоламом 0,5 мг/кг до прибытия в операционную за 30 минут до процедуры.

Стандартный мониторинг будет поддерживаться на протяжении всей процедуры, включая электрокардиографию, неинвазивное артериальное давление, насыщение артериальной крови кислородом.

Если внутривенный доступ имеется, будет введен фентанил 1 мкг/кг внутривенно, и анестезия будет индуцирована с использованием пропофола 2-3 мг/кг и атракурия 0,5 мг/кг. Если внутривенный доступ отсутствует, анестезия будет индуцирована ингаляцией 8% севофлурана в 100% кислороде при спонтанной вентиляции, и будет установлен внутривенный доступ, после чего будут введены фентанил 1 мкг/кг внутривенно и атракурий 0,5 мг/кг внутривенно. Эндотрахеальная интубация будет выполнена с использованием эндотрахеальной трубки (ЭТТ) соответствующего размера с присоединенной капнографией. Будет введен дексаметазон 150 мкг/кг внутривенно. Анестезия будет поддерживаться с использованием смеси воздуха и кислорода в соотношении 50:50 вместе с изофлураном 1,2% и поддерживающей дозой атракурия 0,1 мг/кг каждые 20 минут. Будут использоваться вентиляция с контролем давления и низкие потоки свежей газовой смеси. Все пациенты получат интраоперационную аналгезию в виде разовой дозы парацетамола 15 мг/кг.

Пациенты будут случайным образом распределены на две равные группы:

Блок-группа: пациенты получат комбинированную двустороннюю ультразвуковую блокаду языкоглоточного нерва (УЗ-ГНБ) и двустороннюю ультразвуковую блокаду верхнечелюстного нерва (УЗ-ВНБ) сразу после индукции анестезии и до хирургического разреза экспертом-анестезиологом в области ультразвуковой регионарной анестезии, не участвующим в исследовании, с использованием ультразвуковой системы Philips Model HD5 Diagnostic, при этом для блокады языкоглоточного нерва будет использоваться линейный ультразвуковой датчик (4-12 МГц), а для блокады верхнечелюстного нерва – криволинейный ультразвуковой датчик (5-7 МГц) с использованием тонкой иглы, как описано, с помощью ультразвука.

Конвенциональная группа: пациенты получат мультимодальную аналгезию для операций тонзиллэктомии в виде разовой дозы парацетамола 15 мг/кг внутривенно.

Тонзиллэктомии будут выполнены экспертом-хирургом с использованием той же техники электрохирургической диссекции.

В блок-группе:

Техника ультразвуковой блокады языкоглоточного нерва (УЗ-ГНБ): задний доступ к ветви нижней челюсти. Для процедуры анестезиолог осторожно повернет лицо пациента к врачу, и линейный ультразвуковой датчик будет размещен на шее для проверки окружающих целевых структур: грудино-ключично-сосцевидной мышцы, общей сонной артерии и внутренней яремной вены. После идентификации грудино-ключично-сосцевидной мышцы линейный ультразвуковой датчик будет размещен параллельно направлению волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы каудальнее ветви нижней челюсти. Шилоподъязычная мышца легко визуализируется путем наклона линейного ультразвукового датчика в сторону ветви нижней челюсти. В этой области шилоподъязычная мышца расположена под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, и обе могут быть видны под ультразвуковым контролем. Игла 25-го калибра, длиной 25 мм, будет введена глубоко под шилоподъязычную мышцу через грудино-ключично-сосцевидную мышцу с помощью подхода вне плоскости. Ультразвуковая блокада нерва будет выполнена с использованием 3 мл 0,25% бупивакаина после подтверждения отсутствия обратного тока крови. Затем та же процедура будет повторена на контралатеральной стороне.

Техника ультразвуковой блокады верхнечелюстного нерва (УЗ-ВНБ): надскуловая блокада верхнечелюстного нерва. Криволинейный ультразвуковой датчик будет размещен в подскуловой области, над верхней челюстью, под углом 45° краниально. Такое положение датчика позволяет визуализировать крылонебную ямку, ограниченную спереди верхней челюстью и сзади большим крылом клиновидной кости. Игла для блокады нерва 22-го калибра, длиной 5 см, будет введена перпендикулярно коже после асептической подготовки кожи в лобно-скуловом угле, образованном задним краем орбиты и скуловой костью. После контакта с большим крылом клиновидной кости игла будет перенаправлена каудально и медиально и продвинута через крыловидно-верхнечелюстную щель в крыловидно-верхнечелюстную ямку. Игла будет продвигаться с использованием подхода вне плоскости, и кончик иглы обычно может быть идентифицирован во время движений.

Положение иглы будет проверено с помощью ультразвукового контроля в реальном времени и отрицательной аспирации перед введением 3-4 мл 0,25% бупивакаина. Затем та же процедура будет повторена на контралатеральной стороне.

В обеих группах базовые гемодинамические показатели в виде: неинвазивного АД, ЧСС, насыщения кислородом будут записаны до индукции анестезии. Интраоперационные гемодинамические показатели будут записываться с интервалами в 15 минут в дополнение к непрерывному мониторингу ЧСС и насыщения кислородом. Если частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличится более чем на 20% от базового уровня, будет введена дополнительная доза фентанила 1 мкг/кг, если артериальное давление превысит 20% от базового уровня, будет введена дополнительная доза фентанила 1 мкг/кг с максимальной общей дозой 5 мкг/кг, если потребуются дополнительные дозы, при брадикардии будет введен атропин 0,01 мг/кг. В конце операции ингаляционная анестезия будет прекращена, и мышечная релаксация будет устранена с помощью атропина (0,02 мг/кг) и неостигмина (0,05 мг/кг) после восстановления спонтанного дыхания пациента. Пациент будет переведен в палату пробуждения (ПП) на 1 час для полного восстановления и мониторинга, а затем будет отправлен в палату. Качество аналгезии будет оцениваться с использованием шкалы Wong-Baker FACES для детей старше 3 лет до 8 лет и шкалы ВАШ для детей старшего возраста каждые 30 минут в течение 1 часа после восстановления от анестезии в ПП и каждые 2, 4, 8, 12 и 24 часа послеоперационно после перевода в палату.

Для послеоперационной терапии боли, если оценка по шкале боли ≥ 4, сначала будет введен ибупрофен 7,5 мг/кг внутривенно сразу после операции.

Учитывая, что максимальная разовая доза ибупрофена составляет 400 мг, максимальная суточная доза – 40 мг/кг.

Парацетамол не будет вводиться в течение 6 часов после интраоперационного введения. Через 15 минут, если оценка по шкале боли все еще ≥ 4, пациенты получат петидин 0,5 мг/кг внутривенно в качестве спасательной аналгезии, который может быть повторен, учитывая, что общая суточная доза не должна превышать 1,5 мг/кг (11), учитывая, что минимальный интервал между дозами петидина для спасательной аналгезии составляет от 2 до 4 часов. Аналгетический эффект наступает примерно через 10 минут после парентерального введения.

Противорвотные средства (внутривенно 1,25 мг/кг дименгидрината или 0,15 мг/кг метоклопрамида или 0,1 мг/кг ондансетрона) будут введены в случае послеоперационной тошноты и рвоты.

Пациент будет выписан, когда боль будет контролироваться, так как оценка по шкале боли < 3, и нет тошноты, рвоты и/или кровотечения. После выписки шкалы FACES и ВАШ будут объяснены родителям для дальнейшей оценки оценки боли в послеоперационный день в течение 24 часов.

С родителями свяжутся по телефону для оценки оценки боли, и доза парацетамола и ибупрофена будет задокументирована.

Возможные осложнения токсичности местного анестетика проявятся в виде гемодинамической нестабильности в форме гипотензии и брадикардии и будут устранены с использованием болюса кристаллоидов (20 мл/кг), болюсов эфедрина (1-3 мг) и атропина (0,01 мг/кг).

Любые осложнения, возникающие в результате периферической блокады нерва, такие как: кровотечение, инфекция или нейропатия, будут зарегистрированы и устранены соответствующим образом.