편도 및 아데노이드 절제술에서 설인신경 및 상악신경 차단 (Pediatrics)

환자는 수술 30분 전 수술실에 도착하기 전에 경구 midazolam 0.5 mg/kg을 투여받습니다.

수술 전 과정 동안 표준 모니터링(심전도, 비침습적 동맥압, 동맥 산소 포화도)이 유지됩니다.

정맥 접근이 가능한 경우, Fentanyl 1 µg/kg 정맥주사가 투여되고, propofol 2-3 mg/kg과 atracurium 0.5 mg/kg을 사용하여 마취가 유도됩니다. 정맥 접근이 없는 경우, 자발 호흡 하에서 100% 산소에 8% sevoflurane 흡입으로 마취가 유도되고, 정맥 접근이 확립된 후 fentanyl 1 µg/kg 정맥주사와 atracurium 0.5 mg/kg 정맥주사가 투여됩니다. 적절한 크기의 기관내튜브(ETT)를 사용하여 기관내삽관이 수행되고, capnography가 부착됩니다. IV dexamethasone 150 µg/kg이 투여됩니다. 마취는 공기와 산소 50:50 혼합물과 함께 isoflurane 1.2% 및 유지용 atracurium 0.1 mg/kg을 20분마다 투여하여 유지됩니다. 압력조절 환기 및 낮은 신선 가스 흐름이 사용됩니다. 모든 환자는 단일 용량 paracetamol 15 mg/kg 형태의 수술 중 진통제를 투여받습니다.

환자는 무작위로 동일한 두 그룹으로 배정됩니다:

블록 그룹: 환자는 마취 유도 직후 및 수술 절개 전에, 연구에 참여하지 않은 초음파 유도 국소 마취 전문 마취통증의학과 의사가 Philips Model HD5 진단용 초음파 시스템을 사용하여, glossopharyngeal nerve block에는 선형 초음파 프로브(4-12MHz), maxillary nerve block에는 곡선형 초음파 프로브(5-7 MHz)를 스캔 프로브로 사용하여, 초음파의 도움으로 설명된 대로 가는 바늘을 사용하여 양측 초음파 유도 glossopharyngeal nerve block(UGGNB)과 양측 초음파 유도 maxillary nerve block(UGMNB)을 함께 받습니다.

전통적 그룹: 환자는 단일 용량 IV paracetamol 15 mg/kg 형태의 편도절제술용 다중 모드 진통제를 투여받습니다.

편도절제술은 전문 외과의사가 동일한 전기해부 수술 기법을 사용하여 수행합니다.

블록 그룹에서:

초음파 유도 glossopharyngeal nerve block(UGSGNB) 기법: 하악지 후방 접근법 이 절차를 위해, 마취통증의학과 의사는 환자의 얼굴을 조심스럽게 의사 쪽으로 돌리고, 선형 초음파 프로브를 목에 배치하여 주변 목표 구조물(흉쇄유돌근, 총경동맥, 내경정맥)을 확인합니다. 흉쇄유돌근이 확인된 후, 선형 초음파 프로브를 하악지 바로 아래에서 흉쇄유돌근 섬유 방향과 평행하게 배치합니다. 선형 초음파 프로브를 하악지 쪽으로 기울이면 stylohyoid 근육을 쉽게 시각화할 수 있습니다. 이 영역에서, stylohyoid 근육은 흉쇄유돌근 아래에 위치하며, 둘 다 초음파 유도 하에 관찰될 수 있습니다. 25게이지, 25mm 바늘이 평면 외 접근법을 통해 흉쇄유돌근을 통과하여 stylohyoid 근육 깊숙이 삽입됩니다. 혈액 역류가 없음이 확인된 후, 0.25% bupivacaine 3 mL로 초음파 유도 신경 차단이 수행됩니다. 동일한 절차가 반대쪽에서 반복됩니다.

초음파 유도 maxillary nerve block(UGMNB) 기법: Suprazygomatic maxillary nerve block 곡선형 초음파 프로브가 infrazygomatic 영역, 상악골 위에 배치되고, 45° 두개측으로 기울어집니다. 이 프로브 위치는 전방으로 상악골, 후방으로 sphenoid bone의 greater wing에 의해 제한되는 pterygopalatine fossa의 시각화를 가능하게 합니다. 피부의 무균 준비 후, 후안와연과 zygomatic으로 형성된 frontozygomatic 각도에서 22게이지, 5cm 신경 차단 바늘이 피부에 수직으로 삽입됩니다. sphenoid bone의 greater wing에 접촉한 후, 바늘은 아래쪽과 안쪽으로 방향을 바꾸고, pterygomaxillary fissure를 통해 pterygomaxillary fossa로 전진합니다. 바늘은 평면 외 접근법을 사용하여 전진되며, 바늘 끝은 일반적으로 움직임 동안 식별될 수 있습니다.

바늘 위치는 0.25% bupivacaine 3-4 ml 투여 전 실시간 초음파 유도와 음성 흡인으로 확인됩니다. 동일한 절차가 반대쪽에서 반복됩니다.

두 그룹 모두에서 기준 혈역학(비침습적 혈압, 심박수, 산소 포화도)이 마취 유도 전 기록됩니다. 수술 중 혈역학은 심박수와 산소 포화도의 지속적 모니터링 외에 15분 간격으로 기록됩니다. 심박수가 기준치의 20% 이상 증가하면 추가 용량 fentanyl 1 µg/kg이 투여되며, 혈압이 기준치에서 20% 초과하면 추가 용량 fentanyl 1 µg/kg이 투여되고, 추가 용량이 필요한 경우 최대 총 용량은 5 µg/kg입니다, 서맥이 발생하면 atropine 0.01 mg/kg이 투여됩니다. 수술 종료 시, 흡입 마취가 중단되고, 근육 이완은 환자의 자발 호흡 회복 후 atropine(0.02 mg/kg)과 neostigmine(0.05 mg/kg)으로 역전됩니다. 환자는 1시간 동안 회복 및 모니터링을 위해 마취 후 회복실(PACU)로 이송된 후 병동으로 보내집니다. 진통의 질은 3세 이상 8세 이하 아동의 경우 Wong-Baker FACES 척도로, 더 나이든 아동의 경우 VAS 점수로, PACU에서 마취 회복 후 30분마다 1시간 동안, 그리고 병동으로 이송 후 수술 후 2, 4, 8, 12, 24시간마다 평가됩니다.

수술 후 통증 치료를 위해, 통증 척도 점수가 ≥ 4인 경우, 첫 번째로 수술 직후 IV ibuprofen 7.5 mg/kg이 투여됩니다.

ibuprofen의 최대 단일 용량은 400mg, 최대 일일 용량은 40mg/kg임을 고려합니다.

Paracetamol은 수술 중 투여 후 6시간 이내에 투여되지 않습니다. 15분 후에도 통증 척도 점수가 여전히 ≥ 4인 경우, 환자는 구제 진통제로 pethidine 0.5 mg/kg 정맥주사를 투여받으며, 총 일일 용량이 1.5 mg/kg을 초과하지 않도록 고려하여 반복될 수 있습니다(11), pethidine 구제 진통제 용량의 최소 간격은 2~4시간이며, 주사 투여 후 약 10분 후에 진통 효과가 발생합니다.

수술 후 메스꺼움과 구토가 있는 경우, 항구토제(IV 1.25 mg/kg dimenhydrinate 또는 0.15 mg/kg metoclopramide 또는 0.1 mg/kg ondansetron)가 투여됩니다.

통증 척도 < 3으로 통증이 조절되고 메스꺼움, 구토 및/또는 출혈이 없을 때 환자가 퇴원합니다. 퇴원 후, FACES와 VAS 척도가 부모에게 설명되어 24시간 동안 수술 후 통증 점수의 추가 평가를 위해 사용됩니다.

부모는 전화번호로 연락되어 통증 점수를 평가하고, paracetamol 및 ibuprofen 용량이 기록됩니다.

국소 마취제 독성의 가능한 합병증은 저혈압과 서맥의 형태로 혈역학적 불안정성으로 나타나며, crystalloid bolus(20ml/kg), ephedrine bolus(1-3mg) 및 atropine(0.01mg/kg)을 사용하여 관리됩니다.

말초 신경 차단으로 인한 출혈, 감염 또는 신경병증과 같은 합병증은 기록되고 그에 따라 관리됩니다.