Blokády glosofaryngeálního a maxilárního nervu při adenotonsilektomii (Pediatrics)

Pacienti budou před příchodem na operační sál 30 minut před výkonem premedikováni perorálním midazolamem 0,5 mg/kg.

Během výkonu bude udržováno standardní monitorování zahrnující elektrokardiografii, neinvazivní arteriální tlak a saturaci arteriální krve kyslíkem.

Pokud je přítomen intravenózní přístup, bude podán fentanyl 1 µg/kg i.v. a anestezie bude indukována pomocí propofolu 2-3 mg/kg a atrakuria 0,5 mg/kg. Pokud intravenózní přístup není přítomen, anestezie bude indukována inhalací 8% sevofluranu v 100% kyslíku při spontánní ventilaci a bude založen i.v. přístup, po jehož založení bude podán fentanyl 1 µg/kg i.v. a atrakurium 0,5 mg/kg i.v. Endotracheální intubace bude provedena pomocí endotracheální kanyly (ETK) odpovídající velikosti a bude připojen kapnograf. Bude podán i.v. dexamethason 150 µg/kg. Anestezie bude udržována pomocí směsi vzduchu a kyslíku v poměru 50:50 spolu s isofluranem 1,2% a udržovací dávkou atrakuria 0,1 mg/kg každých 20 minut. Bude použita tlakem řízená ventilace a nízké průtoky čerstvého plynu. Všichni pacienti obdrží intraoperační analgezii ve formě jedné dávky paracetamolu 15 mg/kg.

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin:

Bloková skupina: pacienti obdrží kombinovaný oboustranný ultrazvukem řízený blok nervus glossopharyngeus (UGGNB) a oboustranný ultrazvukem řízený blok nervus maxillaris (UGMNB) bezprostředně po indukci anestezie a před chirurgickým řezem odborným anesteziologem v ultrazvukem řízené regionální anestezii, který není součástí studie, pomocí ultrazvukového systému Philips Model HD5 Diagnostic, s použitím lineární ultrazvukové sondy (4-12 MHz) pro blok nervus glossopharyngeus a zakřivené ultrazvukové sondy (5-7 MHz) pro blok nervus maxillaris pomocí tenké jehly, jak je popsáno s pomocí ultrazvuku.

Konvenční skupina: pacienti obdrží multimodální analgezii pro tonzilektomické operace ve formě jedné dávky i.v. paracetamolu 15 mg/kg.

Tonzilektomie budou provedeny odborným chirurgem pomocí stejné elektrodissekční chirurgické techniky.

V blokové skupině:

Technika ultrazvukem řízeného bloku nervus glossopharyngeus (UGSGNB): přístup přes zadní větev mandibuly Pro výkon anesteziolog opatrně otočí pacientův obličej směrem ke klinikovi a lineární ultrazvuková sonda bude umístěna na krku ke kontrole okolních cílových struktur: musculus sternocleidomastoideus, arteria carotis communis a vena jugularis interna. Po identifikaci musculus sternocleidomastoideus bude lineární ultrazvuková sonda umístěna paralelně ke směru vláken musculus sternocleidomastoideus těsně kaudálně od větve mandibuly. Musculus stylohyoideus je snadno vizualizován nakloněním lineární ultrazvukové sondy směrem k větvi mandibuly. V této oblasti je musculus stylohyoideus umístěn pod musculus sternocleidomastoideus a oba mohou být pozorovány pod ultrazvukovým vedením. Jehla 25G, 25 mm bude zavedena hluboko pod musculus stylohyoideus přes musculus sternocleidomastoideus pomocí přístupu mimo rovinu. Ultrazvukem řízený nervový blok bude proveden s 3 ml 0,25% bupivakainu po potvrzení absence zpětného toku krve. Stejný postup bude poté opakován na kontralaterální straně.

Technika ultrazvukem řízeného bloku nervus maxillaris (UGMNB): Suprazygomatické bloky nervus maxillaris Zakřivená ultrazvuková sonda bude umístěna v infrazygomatické oblasti, nad maxillou, pod úhlem 45° kefalicky. Tato pozice sondy umožňuje vizualizaci fossa pterygopalatina, omezené anteriorně maxillou a posteriorně velkým křídlem kosti klínové. Jehla 22G, 5 cm pro nervový blok bude zavedena kolmo na kůži po aseptické přípravě kůže v frontozygomatickém úhlu tvořeném zadním okrajem orbity a zygomatem. Jakmile je dosaženo kontaktu s velkým křídlem kosti klínové, jehla bude přesměrována kaudálně a mediálně a bude postupovat přes fissura pterygomaxillaris do fossa pterygopalatina. Jehla bude postupovat pomocí přístupu mimo rovinu a špička jehly může být obvykle identifikována během pohybů.

Umístění jehly bude ověřeno ultrazvukovým vedením v reálném čase a negativní aspiraci před podáním 3-4 ml 0,25% bupivakainu. Stejný postup bude poté opakován na kontralaterální straně.

V obou skupinách budou základní hemodynamické parametry ve formě: neinvazivního TK, TF, saturace kyslíkem zaznamenány před indukcí anestezie. Intraoperační hemodynamika bude zaznamenávána v 15minutových intervalech kromě kontinuálního monitorování TF a saturace kyslíkem. Pokud se srdeční frekvence (TF) zvýší o více než 20 % od výchozí hodnoty, bude podána další dávka fentanylu 1 µg/kg, pokud krevní tlak překročí 20 % od výchozí hodnoty, bude podána další dávka fentanylu 1 µg/kg s maximální celkovou dávkou 5 µg/kg, pokud jsou potřebné další dávky, při bradykardii bude podán atropin 0,01 mg/kg. Na konci chirurgického výkonu bude inhalační anestezie ukončena a svalová relaxace bude zrušena atropinem (0,02 mg/kg) a neostigminem (0,05 mg/kg) po obnovení spontánního dýchání pacienta. Pacient bude převeden na jednotku pooperační péče (PACU) na 1 hodinu k dokončení zotavení a monitorování a poté bude odeslán na oddělení. Kvalita analgezie bude hodnocena pomocí Wong-Baker FACES škály pro děti starší 3 let až do 8 let a VAS skóre pro starší děti každých 30 minut po dobu 1 hodiny po zotavení z anestezie na PACU a každé 2, 4, 8, 12 a 24 hodiny pooperačně po převodu na oddělení.

Pro pooperační léčbu bolesti, pokud skóre bolestivé škály je ≥ 4, první bude podán i.v. ibuprofen 7,5 mg/kg bezprostředně pooperačně. S ohledem na to, že maximální jednorázová dávka ibuprofenu je 400 mg, maximální denní dávka je 40 mg/kg. Paracetamol nebude podán do 6 hodin po intraoperačním podání. Po 15 minutách, pokud skóre bolestivé škály stále ≥ 4, pacienti obdrží pethidin 0,5 mg/kg i.v. jako záchrannou analgezii, která může být opakována, s přihlédnutím k tomu, že celková denní dávka by neměla překročit 1,5 mg/kg (11), s ohledem na to, že minimální interval mezi dávkami pethidinu jako záchranné analgezie je od 2 do 4 hodin. Analgetický účinek nastává přibližně po 10 minutách po parenterálním podání.

Antiemetika (i.v. 1,25 mg/kg dimenhydrinát nebo 0,15 mg/kg metoklopramid nebo 0,1 mg/kg ondansetron) budou podána v případě pooperační nauzey a zvracení.

Pacient bude propuštěn, když je bolest pod kontrolou jako skóre bolestivé škály < 3 a není nauzea, zvracení a/nebo krvácení. Po propuštění budou FACES a VAS škály vysvětleny rodičům pro další hodnocení bolestivého skóre v pooperačním dni po dobu 24 hodin. Rodiče budou kontaktováni telefonicky pro vyhodnocení bolestivého skóre a dávka paracetamolu a ibuprofenu bude dokumentována.

Možné komplikace toxicity lokálních anestetik se projeví jako hemodynamická nestabilita ve formě hypotenze a bradykardie a budou řešeny pomocí bolusu krystaloidů (20 ml/kg), bolusů efedrinu (1-3 mg) a atropinu (0,01 mg/kg).

Jakékoli komplikace vyplývající z periferní nervové blokády jako: krvácení, infekce nebo neuropatie, budou zaznamenány a řešeny odpovídajícím způsobem.