Bloki nerwu językowo-gardłowego i szczękowego w adenotonsillektomii (Pediatrics)

Pacjenci otrzymają premedykację doustnym midazolamem w dawce 0,5 mg/kg przed przybyciem na salę operacyjną na 30 minut przed zabiegiem.

Standardowy monitoring będzie utrzymywany przez cały zabieg, w tym elektrokardiografia, nieinwazyjne ciśnienie tętnicze, saturacja tlenowa krwi tętniczej.

Jeśli dostęp dożylny jest obecny, podany zostanie fentanyl 1 µg/kg dożylnie, a znieczulenie zostanie wywołane przy użyciu propofolu 2-3 mg/kg i atrakurium 0,5 mg/kg. Jeśli dostęp dożylny nie jest obecny, znieczulenie zostanie wywołane wdychaniem 8% sewofluranu w 100% tlenie przy spontanicznym oddychaniu, a dostęp dożylny zostanie założony; fentanyl 1 µg/kg dożylnie i atrakurium 0,5 mg/kg dożylnie zostaną podane po uzyskaniu dostępu dożylnego. Intubację dotchawiczą przeprowadzi się przy użyciu rurki dotchawiczej odpowiedniej wielkości (ETT) i podłączonej kapnografii. Podany zostanie deksametazon dożylny w dawce 150 µg/kg. Znieczulenie będzie podtrzymywane przy użyciu mieszaniny powietrza i tlenu w proporcji 50:50 wraz z izofluranem 1,2% i dawką podtrzymującą atrakurium 0,1 mg/kg co 20 minut. Zostanie zastosowana wentylacja kontrolowana ciśnieniowo i niskie przepływy świeżego gazu. Wszyscy pacjenci otrzymają śródoperacyjną analgezję w postaci pojedynczej dawki paracetamolu 15 mg/kg.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup:

Grupa blokowa: pacjenci otrzymają połączony obustronny blok nerwu językowo-gardłowego pod kontrolą USG (UGGNB) i obustronny blok nerwu szczękowego pod kontrolą USG (UGMNB) bezpośrednio po wywołaniu znieczulenia i przed nacięciem chirurgicznym przez doświadczonego anestezjologa w regionalnej anestezji pod kontrolą USG, który nie jest częścią badania, przy użyciu systemu ultrasonograficznego Philips Model HD5; sonda skanująca będzie liniową sondą USG (4-12 MHz) do blokady nerwu językowo-gardłowego i krzywoliniową sondą USG (5-7 MHz) do blokady nerwu szczękowego przy użyciu cienkiej igły zgodnie z opisem z pomocą USG.

Grupa konwencjonalna: pacjenci otrzymają multimodalną analgezję do operacji tonsillektomii w postaci pojedynczej dawki paracetamolu dożylnie 15 mg/kg.

Tonsillektomie zostaną przeprowadzone przez doświadczonego chirurga przy użyciu tej samej techniki chirurgicznej elektrodyssekcji.

W grupie blokowej:

Technika blokady nerwu językowo-gardłowego pod kontrolą USG (UGSGNB): podejście przez tylny gałąź żuchwy. Do zabiegu anestezjolog ostrożnie obróci twarz pacjenta w stronę klinicysty, a liniowa sonda USG zostanie umieszczona na szyi, aby sprawdzić otaczające struktury docelowe: mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, tętnicę szyjną wspólną i żyłę szyjną wewnętrzną. Po zidentyfikowaniu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, liniowa sonda USG zostanie umieszczona równolegle do kierunku włókien mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego tuż doogonowo od gałęzi żuchwy. Mięsień rylcowo-gnykowy jest łatwo widoczny poprzez pochylenie liniowej sondy USG w kierunku gałęzi żuchwy. W tym obszarze mięsień rylcowo-gnykowy znajduje się pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, i oba można obserwować pod kontrolą USG. Igła 25-gauge, 25 mm zostanie wprowadzona głęboko pod mięsień rylcowo-gnykowy przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy metodą out-of-plane. Blokada nerwu pod kontrolą USG zostanie wykonana z 3 ml 0,25% bupiwakainy po potwierdzeniu braku wstecznego przepływu krwi. Ta sama procedura zostanie następnie powtórzona po stronie przeciwnej.

Technika blokady nerwu szczękowego pod kontrolą USG (UGMNB): Blokady nerwu szczękowego nadjarzmowe. Krzywoliniowa sonda USG zostanie umieszczona w obszarze podjarzmowym, nad szczęką, pod kątem 45° w kierunku dogłowowym. Ta pozycja sondy pozwala na wizualizację dołu skrzydłowo-podniebiennego, ograniczonego przednio przez szczękę i tylnio przez większe skrzydło kości klinowej. Igła do blokady nerwu 22-gauge, 5 cm zostanie wprowadzona prostopadle do skóry po aseptycznym przygotowaniu skóry w kącie czołowo-jarzmowym utworzonym przez tylny brzeg oczodołu i kość jarzmową. Po kontakcie z większym skrzydłem kości klinowej, igła zostanie przekierowana doogonowo i przyśrodkowo, i posunięta przez szczelinę skrzydłowo-szczękową do dołu skrzydłowo-szczękowego. Igła będzie posuwana metodą out-of-plane, a czubek igły można zwykle zidentyfikować podczas ruchów.

Umiejscowienie igły zostanie zweryfikowane przez kontrolę USG w czasie rzeczywistym i ujemną aspirację przed podaniem 3-4 ml 0,25% bupiwakainy. Ta sama procedura zostanie następnie powtórzona po stronie przeciwnej.

W obu grupach hemodynamika wyjściowa w postaci: nieinwazyjne ciśnienie krwi, częstość serca, saturacja tlenowa zostanie zarejestrowana przed wywołaniem znieczulenia. Śródoperacyjna hemodynamika będzie rejestrowana w 15-minutowych odstępach, oprócz ciągłego monitorowania częstości serca i saturacji tlenowej. Jeśli częstość serca (HR) wzrośnie o więcej niż 20% od wartości wyjściowej, podana zostanie dodatkowa dawka fentanylu 1 µg/kg; jeśli ciśnienie krwi przekroczy 20% od wartości wyjściowej, podana zostanie dodatkowa dawka fentanylu 1 µg/kg z maksymalną całkowitą dawką 5 µg/kg, jeśli wymagane są dodatkowe dawki; jeśli wystąpi bradykardia, podany zostanie atropina 0,01 mg/kg. Pod koniec operacji, znieczulenie wziewne zostanie przerwane, a zwiotczenie mięśni zostanie odwrócone przez atropinę (0,02 mg/kg) i neostygminę (0,05 mg/kg) po przywróceniu spontanicznego oddychania pacjenta. Pacjent zostanie przeniesiony na oddział pooperacyjnej opieki anestezjologicznej (PACU) na 1 godzinę w celu pełnego wybudzenia i monitorowania, a następnie zostanie wysłany na oddział. Jakość analgezji będzie oceniana przy użyciu skali Wong-Baker FACES dla dzieci powyżej 3 roku życia do 8 roku życia i skali VAS dla starszych dzieci co 30 minut przez 1 godzinę po wybudzeniu z znieczulenia w PACU i co 2, 4, 8, 12 i 24 godziny pooperacyjnie po przeniesieniu na oddział.

W przypadku terapii bólu pooperacyjnego, jeśli wyniki skali bólu wynoszą ≥ 4, pierwszym krokiem będzie podanie ibuprofenu dożylnie 7,5 mg/kg bezpośrednio po operacji.

Biorąc pod uwagę, że maksymalna pojedyncza dawka ibuprofenu wynosi 400 mg, maksymalna dawka dobowa to 40 mg/kg.

Paracetamol nie będzie podawany w ciągu 6 godzin od podania śródoperacyjnego. Po 15 minutach, jeśli wyniki skali bólu nadal wynoszą ≥ 4, pacjenci otrzymają petydynę 0,5 mg/kg dożylnie jako analgezję ratunkową, która może być powtórzona, biorąc pod uwagę, że całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 1,5 mg/kg (11), przy czym minimalny okres między dawkami ratunkowymi petydyny wynosi od 2 do 4 godzin. Efekt przeciwbólowy występuje po około 10 minutach od podania parenteralnego.

Leki przeciwwymiotne (dożylnie 1,25 mg/kg dimenhydrynianu lub 0,15 mg/kg metoklopramidu lub 0,1 mg/kg ondansetronu) zostaną podane w przypadku pooperacyjnych nudności i wymiotów.

Pacjent zostanie wypisany, gdy ból jest kontrolowany, tj. skala bólu < 3 i nie ma nudności, wymiotów i/lub krwawienia. Po wypisie, skale FACES i VAS zostaną wyjaśnione rodzicom do dalszej oceny punktacji bólu w pierwszej dobie pooperacyjnej przez 24 godziny.

Rodzice zostaną skontaktowani telefonicznie w celu oceny punktacji bólu, a dawka paracetamolu i ibuprofenu zostanie udokumentowana.

Możliwe powikłania toksyczności środka znieczulenia miejscowego pojawią się jako niestabilność hemodynamiczna w postaci hipotensji i bradykardii i będą leczone przy użyciu bolusów krystaloidów (20 ml/kg), bolusów efedryny (1-3 mg) i atropiny (0,01 mg/kg).

Wszelkie powikłania wynikające z blokady nerwu obwodowego, takie jak: krwawienie, infekcja lub neuropatia, zostaną zarejestrowane i odpowiednio leczone.