Glossopharyngeal og Maxillary Nerve Blokker i Adenotonsillektomi (Pediatrics)

Pasientene vil få premedisinering med oral midazolam 0,5 mg/kg før de kommer til operasjonssalen 30 minutter før prosedyren.

Standard overvåkning vil opprettholdes gjennom hele prosedyren, inkludert elektrokardiografi, ikke-invasiv arteriell trykkmåling og arteriell oksygenmetning.

Hvis intravenøs tilgang er tilgjengelig, vil Fentanyl 1 µg/kg IV gis, og anestesi vil bli indusert ved bruk av propofol 2–3 mg/kg og atracurium 0,5 mg/kg. Hvis intravenøs tilgang ikke er tilgjengelig, vil anestesi bli indusert med inhalasjon av 8 % sevofluran i 100 % oksygen under spontan ventilasjon, og IV-tilgang vil etableres; fentanyl 1 µg/kg IV og atracurium 0,5 mg/kg IV vil bli gitt etter at IV-tilgang er oppnådd. Endotrakeal intubasjon vil utføres med en passende størrelse endotrakealtube (ETT) og kapnografi tilkoblet. IV deksametason 150 µg/kg vil bli gitt. Anestesi vil opprettholdes ved bruk av en 50:50-blanding av luft og oksygen sammen med isofluran 1,2 % og vedlikeholdsdosen av atracurium 0,1 mg/kg hvert 20. minutt. Trykkstyrt ventilasjon og lave friske gassstrømmer vil bli brukt. Alle pasienter vil få intraoperativ analgesi i form av en enkeltdose paracetamol 15 mg/kg.

Pasientene vil bli tilfeldig tildelt i to like store grupper:

Blokkgruppe: pasientene vil få kombinert bilateral ultralydstyrt glossopharyngeal nerve-blokk (UGGNB) og bilateral ultralydstyrt maxillary nerve-blokk (UGMNB) umiddelbart etter induksjon av anestesi og før kirurgisk insisjon av en ekspertanestesilege i ultralydstyrt regional anestesi som ikke er en del av studien, ved bruk av Philips Model HD5 Diagnostic ultralydsystem; skanningssonden vil være lineær ultralydsprobe (4–12 MHz) for glossopharyngeal nerve-blokk og en kurvelinjeformet ultralydsprobe (5–7 MHz) for maxillary nerve-blokk ved bruk av finnål som beskrevet med hjelp av ultralyd.

Konvensjonell gruppe: pasientene vil få multimodal analgesi for tonsillektomioperasjoner i form av en enkeltdose IV paracetamol 15 mg/kg.

Tonsillektomier vil utføres av ekspertkirurg ved bruk av den samme elektrodisseksjonskirurgiske teknikken.

I blokkgruppen:

Teknikk for ultralydstyrt glossopharyngeal nerve-blokk (UGSGNB): posterior mandibular ramus-tilnærming. For prosedyren vil anestesilegen forsiktig snu pasientens ansikt mot klinikeren, og en lineær ultralydsprobe vil plasseres i nakken for å sjekke de omliggende målstrukturene: sternocleidomastoideus-muskelen, arteria carotis communis og vena jugularis interna. Etter at sternocleidomastoideus-muskelen er identifisert, vil en lineær ultralydsprobe plasseres parallelt med sternocleidomastoideus-muskelfiberretningen like kaudalt for mandibular ramus. Stylohyoid-muskelen visualiseres lett ved å vippe den lineære ultralydsproben mot mandibular ramus. I dette området er stylohyoid-muskelen plassert under sternocleidomastoideus-muskelen, og begge kan observeres under ultralydveiledning. En 25-gauge, 25 mm nål vil settes dypt under stylohyoid-muskelen gjennom sternocleidomastoideus-muskelen via en out-of-plane-tilnærming. En ultralydstyrt nerveblokk vil utføres med 3 ml 0,25 % bupivakain etter at fravær av blodtilbakeflyt er bekreftet. Den samme prosedyren vil deretter gjentas på den kontralaterale siden.

Teknikk for ultralydstyrt maxillary nerve-blokk (UGMNB): Suprazygomatisk maxillary nerve-blokk. Den kurvelinjeformede ultralydsproben vil plasseres i infrazygomatisk område, over maxilla, i en vinkel på 45° cephalad. Denne probeplasseringen tillater visualisering av pterygopalatine fossa, begrenset anterior av maxilla og posterior av sphenoidens store vinge. En 22-gauge, 5 cm nerveblokknål vil settes vinkelrett på huden etter aseptisk forberedelse av huden ved frontozygomatisk vinkel dannet av den bakre orbitalranden og zygoma. Når kontakt er etablert med sphenoidens store vinge, vil nålen omdirigeres kaudalt og medially, og føres gjennom pterygomaxillary fissuren inn i pterygomaxillary fossa. Nålen føres frem ved bruk av en out-of-plane-tilnærming, og nålespissen kan vanligvis identifiseres under bevegelser.

Nåleplassering vil verifiseres ved sanntids ultralydveiledning og negativ aspirasjon før administrering av 3–4 ml 0,25 % bupivakain. Den samme prosedyren vil deretter gjentas på den kontralaterale siden.

I begge grupper vil basislinje hemodynamikk i form av: ikke-invasivt blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning registreres før induksjon av anestesi. Den intraoperative hemodynamikken vil registreres med 15 minutters intervaller i tillegg til kontinuerlig overvåkning av hjertefrekvens og oksygenmetning. Hvis hjertefrekvensen (HR) øker mer enn 20 % av basislinjen, vil en ekstra dose fentanyl 1 µg/kg gis; hvis blodtrykket overstiger 20 % fra basislinjen, vil en ekstra dose fentanyl 1 µg/kg gis med en maksimal totaldose på 5 µg/kg hvis ekstra doser er nødvendig; hvis bradykardi oppstår, vil atropin 0,01 mg/kg gis. Ved slutten av operasjonen vil inhalasjonsanestesi avsluttes, og muskelavslapping vil reverseres med atropin (0,02 mg/kg) og neostigmin (0,05 mg/kg) etter gjenopprettelse av pasientens spontane pusting. Pasienten vil overføres til postanestesienheten (PACU) i 1 time for fullstendig oppvåkning og overvåkning, og deretter sendes til avdelingen. Kvaliteten på analgesi vil vurderes ved bruk av Wong-Baker FACES-skalaen for barn over 3 år opp til 8 år, og VAS-skåren for eldre barn hvert 30. minutt i 1 time etter oppvåkning fra anestesi i PACU, og hvert 2., 4., 8., 12. og 24. time postoperativt etter overføring til avdelingen.

For postoperativ smerteterapi: Hvis smerteskalaskårene er ≥ 4, vil først IV ibuprofen 7,5 mg/kg gis umiddelbart postoperativt. Med tanke på at maksimal enkeltdose av ibuprofen er 400 mg, er maksimal daglig dose 40 mg/kg. Paracetamol vil ikke gis innen 6 timer etter intraoperativ administrering. Etter 15 minutter hvis smerteskalaskårene fortsatt er ≥ 4, vil pasientene få pethidin 0,5 mg/kg IV som redningsanalgesi, som kan gjentas, med tanke på at total daglig dose ikke bør overstige 1,5 mg/kg (11), og at minimumsperioden for pethidin redningsanalgetiske doser er fra 2 til 4 timer. Den analgetiske effekten oppstår omtrent 10 minutter etter parenteral administrering.

Antiemetika (IV 1,25 mg/kg dimenhydrinat eller 0,15 mg/kg metoclopramid eller 0,1 mg/kg ondansetron) vil gis i tilfelle postoperativ kvalme og oppkast. Pasienten vil utskrives når smerten er kontrollert med smertescala < 3 og det ikke er kvalme, oppkast og/eller blødning. Etter utskrivning vil FACES- og VAS-skalaene forklares til foreldrene for videre vurdering av smertescore postoperativt i 24 timer. Foreldrene vil kontaktes på telefonnummer for å vurdere smertescore, og dosen av paracetamol og ibuprofen vil dokumenteres. Mulige komplikasjoner av lokal anestetikumtoksisitet kan vise seg som hemodynamisk ustabilitet i form av hypotensjon og bradykardi, og vil håndteres ved bruk av bolus av krystalloider (20 ml/kg), efedrin (1–3 mg) boluser og atropin (0,01 mg/kg). Eventuelle komplikasjoner som følge av perifer nerveblokk, som: blødning, infeksjon eller nevropati, vil registreres og håndteres i henhold til dette.