Glossopharyngeale en maxillaire zenuwblokkades bij adenotonsillectomie (Pediatrics)

Patiënten worden voorafgaand aan aankomst in de operatiekamer 30 minuten voor de ingreep gepremediceerd met oraal midazolam 0,5 mg/kg.

Gedurende de gehele procedure wordt standaardbewaking gehandhaafd, waaronder elektrocardiografie, niet-invasieve arteriële druk en arteriële zuurstofsaturatie.

Indien intraveneuze toegang aanwezig is, wordt Fentanyl 1 µg/kg IV toegediend en wordt anesthesie geïnduceerd met propofol 2-3 mg/kg en atracurium 0,5 mg/kg. Indien intraveneuze toegang niet aanwezig is, wordt anesthesie geïnduceerd met inhalatie van 8% sevofluraan in 100% zuurstof onder spontane ventilatie en wordt IV-toegang verkregen, waarna fentanyl 1 µg/kg IV en atracurium 0,5 mg/kg IV worden toegediend na het verkrijgen van IV-toegang. Endotracheale intubatie wordt uitgevoerd met een passend formaat endotracheale tube (ETT) en capnografie aangesloten. IV dexamethason 150 µg/kg wordt toegediend. Anesthesie wordt onderhouden met een 50:50 mengsel van lucht en zuurstof samen met isofluraan 1,2% en de onderhoudsdosis atracurium 0,1 mg/kg elke 20 minuten. Drukgestuurde ventilatie en lage verse gasstromen worden gebruikt. Alle patiënten krijgen intraoperatieve analgesie in de vorm van een enkele dosis paracetamol 15 mg/kg.

Patiënten worden willekeurig verdeeld in twee gelijke groepen:

Blokgroep: patiënten krijgen direct na de inductie van anesthesie en vóór de chirurgische incisie een gecombineerde bilaterale echogeleide nervus glossopharyngeusblokkade (UGGNB) en bilaterale echogeleide nervus maxillarisblokkade (UGMNB) toegediend door een expert anesthesioloog in echogeleide regionale anesthesie die geen deel uitmaakt van de studie, gebruikmakend van het Philips Model HD5 Diagnostisch ultrasoonsysteem. De scansonde is de lineaire ultrasoonkop (4-12 MHz) voor de nervus glossopharyngeusblokkade en een curvilineaire ultrasoonkop (5-7 MHz) voor de nervus maxillarisblokkade, gebruikmakend van een fijne naald zoals beschreven met behulp van echografie.

Conventionele groep: patiënten krijgen multimodale analgesie voor tonsillectomie-operaties in de vorm van een enkele dosis IV paracetamol 15 mg/kg.

Tonsillectomieën worden uitgevoerd door een ervaren chirurg met dezelfde elektrodissektie chirurgische techniek.

In de blokgroep:

Techniek van echogeleide nervus glossopharyngeusblokkade (UGSGNB): achterste mandibulaire ramusbenadering Voor de procedure draait de anesthesioloog het gezicht van de patiënt voorzichtig naar de clinicus toe en wordt een lineaire ultrasoonkop in de hals geplaatst om de omliggende doelstructuren te controleren: de musculus sternocleidomastoideus, de arteria carotis communis en de vena jugularis interna. Nadat de musculus sternocleidomastoideus is geïdentificeerd, wordt een lineaire ultrasoonkop parallel aan de richting van de musculus sternocleidomastoideusvezels geplaatst, net caudaal van de mandibulaire ramus. De musculus stylohyoideus is gemakkelijk zichtbaar door de lineaire ultrasoonkop naar de mandibulaire ramus te kantelen. In dit gebied bevindt de musculus stylohyoideus zich onder de musculus sternocleidomastoideus en kunnen beide onder echogeleiding worden waargenomen. Een 25-gauge, 25-mm naald wordt diep onder de musculus stylohyoideus door de musculus sternocleidomastoideus ingebracht via een out-of-plane benadering. Een echogeleide zenuwblokkade wordt uitgevoerd met 3 ml 0,25% bupivacaine nadat de afwezigheid van bloed terugvloeiing is bevestigd. Dezelfde procedure wordt vervolgens herhaald aan de contralaterale zijde.

Techniek van echogeleide nervus maxillarisblokkade (UGMNB): Suprazygomatische nervus maxillarisblokkades De curvilineaire ultrasoonkop wordt in het infrazygomatische gebied geplaatst, over de maxilla, onder een hoek van 45° cephalaad. Deze probe positie maakt visualisatie van de fossa pterygopalatina mogelijk, anterior begrensd door de maxilla en posterior door het grote vleugel van het os sphenoidale. Een 22-gauge, 5-cm zenuwblokkadenaald wordt loodrecht op de huid ingebracht na aseptische voorbereiding van de huid op de frontozygomatische hoek gevormd door de posterieure orbitale rand en het os zygomaticum. Zodra contact is gemaakt met het grote vleugel van het os sphenoidale, wordt de naald caudaal en mediaal gericht en geavanceerd door de fissura pterygomaxillaris in de fossa pterygopalatina. De naald wordt geavanceerd met een out-of-plane benadering en de naaldpunt kan meestal worden geïdentificeerd tijdens bewegingen.

Naaldplaatsing wordt geverifieerd door real-time echogeleiding en negatieve aspiratie vóór toediening van 3-4 ml 0,25% bupivacaine. Dezelfde procedure wordt vervolgens herhaald aan de contralaterale zijde.

In beide groepen worden basale hemodynamica in de vorm van: niet-invasieve bloeddruk, hartfrequentie, zuurstofsaturatie geregistreerd vóór inductie van anesthesie. de intraoperatieve hemodynamica wordt geregistreerd met intervallen van 15 minuten naast continue monitoring van hartfrequentie en zuurstofsaturatie. Indien de hartfrequentie (HF) meer dan 20% van de basale waarde stijgt, wordt een extra dosis fentanyl 1 µg/kg toegediend; indien de bloeddruk meer dan 20% van de basale waarde overschrijdt, wordt een extra dosis fentanyl 1 µg/kg toegediend met een maximale totale dosis van 5 µg/kg indien extra doses nodig zijn; indien bradycardie optreedt, wordt atropine 0,01 mg/kg toegediend. Aan het einde van de operatie wordt inhalatieanesthesie gestaakt en wordt spierverslapping omgekeerd met atropine (0,02 mg/kg) en neostigmine (0,05 mg/kg) na herstel van de spontane ademhaling van de patiënt. De patiënt wordt overgebracht naar de postanesthesiezorgafdeling (PACU) voor 1 uur om volledig te herstellen en te worden gemonitord en wordt vervolgens naar de afdeling gestuurd. De kwaliteit van analgesie wordt beoordeeld met behulp van de Wong-Baker FACES-schaal voor kinderen ouder dan 3 jaar tot 8 jaar en VAS-score voor oudere kinderen elke 30 minuten gedurende 1 uur na herstel van anesthesie in de PACU en elke 2, 4, 8, 12 en 24 uur postoperatief na overplaatsing naar de afdeling.

Voor postoperatieve pijnbehandeling, indien de pijnschaalscores ≥ 4 zijn, wordt eerst IV ibuprofen 7,5 mg/kg direct postoperatief toegediend.

Met betrekking tot de maximale enkelvoudige dosis ibuprofen van 400 mg, is de maximale dagelijkse dosis 40 mg/kg.

Paracetamol wordt niet toegediend binnen 6 uur na intraoperatieve toediening. Na 15 minuten, indien de pijnschaalscores nog steeds ≥ 4 zijn, krijgen patiënten pethidine 0,5 mg/kg IV als reddingsanalgesie, wat kan worden herhaald, rekening houdend met dat de totale dagelijkse dosis niet meer dan 1,5 mg/kg mag bedragen (11), en dat de minimale periode tussen pethidine reddingsanalgetica doses 2 tot 4 uur is. Het analgetische effect treedt op ongeveer 10 minuten na parenterale toediening.

Antiemetica (IV 1,25 mg/kg dimenhydrinaat of 0,15 mg/kg metoclopramide of 0,1 mg/kg ondansetron) worden toegediend in geval van postoperatieve misselijkheid en braken.

De patiënt wordt ontslagen wanneer de pijn onder controle is met een pijnschaal < 3 en er geen misselijkheid, braken en/of bloeding is. Na ontslag worden de FACES- en VAS-schalen uitgelegd aan de ouders voor verdere beoordeling van de pijnscore op de postoperatieve dag gedurende 24 uur.

De ouders worden telefonisch benaderd om de pijnscore te beoordelen en de dosis paracetamol & ibuprofen wordt gedocumenteerd.

Mogelijke complicaties van lokale anesthetica toxiciteit manifesteren zich als hemodynamische instabiliteit in de vorm van hypotensie en bradycardie en worden behandeld met een bolus kristalloïden (20 ml/kg), ephedrine (1-3 mg) bolussen en atropine (0,01 mg/kg).

Eventuele complicaties als gevolg van perifere zenuwblokkade zoals: bloeding, infectie of neuropathie, worden geregistreerd en dienovereenkomstig behandeld.