Bloqueos de los Nervios Glosofaríngeo y Maxilar en Adenotonsilectomía (Pediatrics)

Los pacientes serán premedicados con midazolam oral 0,5 mg/kg antes de llegar al quirófano 30 minutos antes del procedimiento.

Se mantendrá un monitorización estándar durante todo el procedimiento, incluyendo electrocardiografía, presión arterial no invasiva y saturación de oxígeno arterial.

Si hay acceso intravenoso, se administrará fentanilo 1 µg/kg por vía intravenosa y la anestesia se inducirá con propofol 2-3 mg/kg y atracurio 0,5 mg/kg. Si no hay acceso intravenoso, la anestesia se inducirá con inhalación de sevoflurano al 8% en oxígeno al 100% bajo ventilación espontánea y se establecerá acceso intravenoso; después de lograr el acceso intravenoso, se administrará fentanilo 1 µg/kg por vía intravenosa y atracurio 0,5 mg/kg por vía intravenosa. La intubación endotraqueal se realizará utilizando un tubo endotraqueal (TET) de tamaño apropiado y se conectará la capnografía. Se administrará dexametasona 150 µg/kg por vía intravenosa. La anestesia se mantendrá utilizando una mezcla 50:50 de aire y oxígeno junto con isoflurano al 1,2% y la dosis de mantenimiento de atracurio de 0,1 mg/kg cada 20 minutos. Se utilizará ventilación controlada por presión y flujos bajos de gas fresco. Todos los pacientes recibirán analgesia intraoperatoria en forma de una dosis única de paracetamol 15 mg/kg.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente en dos grupos iguales:

Grupo de Bloqueo: los pacientes recibirán bloqueo combinado del nervio glosofaríngeo guiado por ultrasonido bilateral (BGGU) y bloqueo del nervio maxilar guiado por ultrasonido bilateral (BMGU) inmediatamente después de la inducción de la anestesia y antes de la incisión quirúrgica por un anestesiólogo experto en anestesia regional guiada por ultrasonido que no forma parte del estudio, utilizando el sistema de ultrasonido diagnóstico Philips Modelo HD5; la sonda de exploración será la sonda de ultrasonido lineal (4-12 MHz) para el bloqueo del nervio glosofaríngeo y una sonda de ultrasonido curvilínea (5-7 MHz) para el bloqueo del nervio maxilar, utilizando una aguja fina como se describe con la ayuda del ultrasonido.

Grupo Convencional: los pacientes recibirán analgesia multimodal para operaciones de amigdalectomía en forma de una dosis única de paracetamol 15 mg/kg por vía intravenosa.

Las amigdalectomías serán realizadas por un cirujano experto utilizando la misma técnica quirúrgica de electrodissección.

En el grupo de bloqueo:

Técnica del bloqueo del nervio glosofaríngeo guiado por ultrasonido (BGGU): abordaje de la rama mandibular posterior. Para el procedimiento, el anestesiólogo girará cuidadosamente la cara del paciente hacia el clínico y se colocará una sonda de ultrasonido lineal en el cuello para verificar las estructuras objetivo circundantes: el músculo esternocleidomastoideo, la arteria carótida común y la vena yugular interna. Una vez identificado el músculo esternocleidomastoideo, se colocará una sonda de ultrasonido lineal paralela a la dirección de las fibras del músculo esternocleidomastoideo justo caudal a la rama mandibular. El músculo estilohioideo se visualiza fácilmente inclinando la sonda de ultrasonido lineal hacia la rama mandibular. En esta área, el músculo estilohioideo se posiciona debajo del músculo esternocleidomastoideo, y ambos pueden observarse bajo guía ecográfica. Se insertará una aguja de 25 gauge, 25 mm profundamente bajo el músculo estilohioideo a través del músculo esternocleidomastoideo mediante un abordaje fuera del plano. Se realizará un bloqueo nervioso guiado por ultrasonido con 3 mL de bupivacaína al 0,25% después de confirmar la ausencia de reflujo sanguíneo. El mismo procedimiento se repetirá luego en el lado contralateral.

Técnica del bloqueo del nervio maxilar guiado por ultrasonido (BMGU): Bloqueos del nervio maxilar supra-cigomáticos. La sonda de ultrasonido curvilínea se colocará en el área infra-cigomática, sobre el maxilar, con un ángulo de 45° cefálico. Esta posición de la sonda permite visualizar la fosa pterigopalatina, limitada anteriormente por el maxilar y posteriormente por el ala mayor del esfenoides. Se insertará una aguja de bloqueo nervioso de 22 gauge, 5 cm perpendicularmente a la piel después de la preparación aséptica de la piel en el ángulo fronto-cigomático formado por el borde orbital posterior y el cigoma. Una vez que se haga contacto con el ala mayor del esfenoides, la aguja se redirigirá caudal y medialmente, y avanzará a través de la fisura pterigomaxilar hacia la fosa pterigomaxilar. La aguja se avanzará utilizando un abordaje fuera del plano, y la punta de la aguja generalmente puede identificarse durante los movimientos.

La colocación de la aguja se verificará mediante guía ecográfica en tiempo real y aspiración negativa antes de la administración de 3-4 ml de bupivacaína al 0,25%. El mismo procedimiento se repetirá luego en el lado contralateral.

En ambos grupos, se registrarán las hemodinámicas basales en forma de: presión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno antes de la inducción de la anestesia. Las hemodinámicas intraoperatorias se registrarán a intervalos de 15 minutos además del monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno. Si la frecuencia cardíaca (FC) aumenta más del 20% respecto a la basal, se administrará una dosis adicional de fentanilo 1 µg/kg; si la presión arterial supera el 20% respecto a la basal, se administrará una dosis adicional de fentanilo 1 µg/kg con una dosis total máxima de 5 µg/kg si se requieren dosis adicionales; si hay bradicardia, se administrará atropina 0,01 mg/kg. Al final de la cirugía, se suspenderá la anestesia inhalatoria y la relajación muscular se revertirá con atropina (0,02 mg/kg) y neostigmina (0,05 mg/kg) después de la restauración de la respiración espontánea del paciente. El paciente será trasladado a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) durante 1 hora para completar la recuperación y el monitoreo, y luego será enviado a la sala. La calidad de la analgesia se evaluará utilizando la escala Wong-Baker FACES para niños mayores de 3 años hasta 8 años y la puntuación EVA para niños mayores, cada 30 minutos durante 1 hora después de la recuperación de la anestesia en la UCPA y cada 2, 4, 8, 12 y 24 horas postoperatorias después del traslado a la sala.

Para la terapia del dolor postoperatorio, si las puntuaciones de la escala de dolor son ≥ 4, primero se administrará ibuprofeno 7,5 mg/kg por vía intravenosa inmediatamente después de la cirugía.

Considerando que la dosis única máxima de ibuprofeno es de 400 mg, la dosis diaria máxima es de 40 mg/kg.

No se administrará paracetamol dentro de las 6 horas posteriores a la administración intraoperatoria. Después de 15 minutos si las puntuaciones de la escala de dolor aún son ≥ 4, los pacientes recibirán petidina 0,5 mg/kg por vía intravenosa como analgesia de rescate, que puede repetirse, teniendo en cuenta que la dosis diaria total no debe exceder 1,5 mg/kg (11), considerando que el período mínimo entre dosis de rescate de petidina es de 2 a 4 horas y. El efecto analgésico ocurre aproximadamente 10 minutos después de la administración parenteral.

Se administrarán antieméticos (dimenhidrinato 1,25 mg/kg por vía intravenosa o metoclopramida 0,15 mg/kg u ondansetrón 0,1 mg/kg) en caso de náuseas y vómitos postoperatorios.

El paciente será dado de alta cuando el dolor esté controlado (escala de dolor < 3) y no haya náuseas, vómitos y/o sangrado. Después del alta, se explicarán las escalas FACES y EVA a los padres para una evaluación adicional de la puntuación de dolor durante las 24 horas del día postoperatorio.

Se contactará a los padres por teléfono para evaluar la puntuación de dolor y se documentará la dosis de paracetamol e ibuprofeno.

Las posibles complicaciones de toxicidad por anestésico local aparecerán como inestabilidad hemodinámica en forma de hipotensión y bradicardia y se manejarán utilizando bolos de cristaloides (20 ml/kg), bolos de efedrina (1-3 mg) y atropina (0,01 mg/kg).

Cualquier complicación resultante del bloqueo nervioso periférico, como: sangrado, infección o neuropatía, será registrada y manejada en consecuencia.