オピオイドフリー麻酔対オピオイドベース麻酔：思春期特発性側弯症

周術期のオピオイド曝露を低減することは、麻酔科医、外科医、および医療機関にとって、患者への害を最小限に抑え、回復転帰を改善する重要な機会を提供します。オピオイドフリー麻酔（OFA）は、このニーズに対応する有望なアプローチとして登場しました。オピオイドフリー麻酔は、全身投与、神経軸索投与、局所組織浸潤を含むすべての経路での術中オピオイド投与を除外し、代わりに多様な非オピオイド戦略に依存して効果的な鎮痛を達成する麻酔技術と定義されます。(5) 目的 本研究は、全身麻酔下で側弯症手術を受ける患者の周術期転帰を改善するためのオピオイドフリー麻酔戦略としてのデクスメデトミジン（DEX）の術中および術後の適用を探ります。

仮説:

1μg/kgの初期負荷量投与後の0.5μg/kg/時のデクスメデトミジンの持続注入は、標準的なアプローチよりも効果的である。

転帰 この前向き無作為化比較試験は、側弯症手術を受ける患者におけるデクスメデトミジン（DEX）注入の術中および術後の有効性を調査します。主要転帰は術中の鎮痛効果であり、副次転帰には周術期合併症の発生率、レスキュー・フェンタニルの必要性、および外科医の満足度が含まれます。

30人の患者が前向きに登録され、2つの並行群に無作為に割り付けられます：

• 群OFA（オピオイドフリー麻酔）：患者は1μg/kgの負荷量投与後、0.5μg/kg/時の維持注入によるデクスメデトミジンを受けます。
• 群OBA（オピオイドベース麻酔）：患者は1μg/kgの負荷量投与後、0.5μg/kg/時の維持注入によるフェンタニルを受けます。

方法 倫理委員会の承認を得て、各小児参加者の両親から書面によるインフォームド・コンセントを取得します。

特発性側弯症と診断され、外科的矯正が予定されている8歳から18歳の小児患者30人を対象とした前向き無作為化試験を実施します。患者は2つの等しい群に無作為に割り付けられます。

麻酔技術 術前 通常の術前検査

標準的な術前検査には以下が含まれます：

• 完全血算（CBC）
• 心電図（ECG）および心エコー検査
• 凝固プロファイル
• 血中尿素窒素（BUN）および血清電解質
• 血液交差適合試験 追加検査
• 胸部単純X線撮影
• 動脈血ガス（ABG）分析
• 肺機能検査（PFTs）：拘束性肺障害を検出するために定期的に実施されます。手術前日の夕方、患者は一連の表情で示される5段階の視覚的アナログ疼痛スケールの使用について教育を受けます。このスケールは自己評価を容易にするために設計されており、1は痛みなし、5は想像できる最悪の痛みを示します。(2) 術中 手術室到着時、米国麻酔科学会（ASA）ガイドラインに従って標準的なモニタリングが開始されます。これには、連続5誘導心電図、非侵襲的血圧測定、パルスオキシメトリー、カプノグラフィー、中心体温モニタリング、および尿量測定が含まれます。

患者は、適切な収縮期血圧を維持するために、5-6 mL/kgの0.9%生理食塩水による静脈内水分補給を受けます。前投薬は投与されません。低体温予防は、強制温風装置を使用して達成されます。

抗生物質予防投与は、皮膚切開の30分前以内に適切に投与されます。

麻酔導入は、2 mg/kgのプロポフォール静脈内ボーラス投与により達成され、その後、経口気管挿管を容易にするために0.5 mg/kgのアトラクリウムが投与されます。手技中に追加の神経筋遮断薬は投与されません。

機械的人工換気は、1:1の酸素対空気混合（FiO₂ 0.5）を使用して維持され、一回換気量は6-8 mL/kg、呼吸数は1分あたり8〜14回呼吸に調整され、呼気終末CO₂レベルを30-35 mmHgの範囲内に維持します。

導入後、すべての患者は以下の静脈内注入を受けます：

1. プロポフォールは50-150 μg/kg/分で投与され、平均動脈圧（MAP）をベースライン値の±20%以内に維持するように調整されます。
2. 持続的なプロポフォール注入は、適切な麻酔深度を確保するために、両研究群で同様に調整されます。不十分な麻酔は、低血漿量や低ヘマトクリットがない状態で少なくとも1分間持続する、心拍数が導入前値の15%以上を超える、および/または収縮期動脈圧がベースラインの20%以上を超えると定義されます。
3. 術中に合計4gの硫酸マグネシウムが静脈内投与されます。
4. トラネキサム酸は、15 mg/kgの負荷量投与後、5 mg/kg/時の持続注入として投与され、外科的止血が完了するまで継続されます。

群D（デクスメデトミジン）では、患者は10分間にわたり1μg/kgのデクスメデトミジンの負荷量投与を受け、その後、0.5μg/kg/時の持続注入を受けます。

調製の一貫性を保つため、200μgのデクスメデトミジン[Precedex®、ファイザー]を50 mLシリンジで生理食塩水で希釈し、最終濃度4μg/mLとします。

群F（フェンタニル）：

患者は、1μg/kgのフェンタニル負荷量投与後、0.5μg/kg/時の維持注入からなるオピオイドベース麻酔（OBA）を受けます。

輸血アクセスラインとして機能させるため、対側の手に追加の大口径16ゲージ静脈内カニューレを挿入します。

リンゲル液は、静脈内輸液加温器を介して10 mL/kg/時の速度で投与され、血液製剤は臨床的に適応に応じて補給されます。

すべての患者にフォーリーカテーテルが挿入され、尿量を連続的にモニタリングするために尿収集バッグに接続されます。

カテーテル挿入後、患者は慎重に腹臥位にされ、目、気道、および圧迫部位に細心の注意が払われ、すべてが評価、支持、保護され、体位に関連する合併症を防止します。

脊椎ロッド器具の設置後、整形外科医は覚醒テストを要請します。この手技は、側弯症矯正手術中の術中神経学的評価のゴールドスタンダードと見なされています。(6) この時点で、デクスメデトミジンおよびフェンタニル注入は中止されます。

患者がテストに適切な意識レベルに達した後。患者は反応性を評価するために手を握るよう指示され、その後、足を動かすよう指示されます。両方の課題は、過剰な動き、偶発的な抜管、または転倒のリスクなどの有害事象なしに成功裏に遂行されます。

テスト完了後、麻酔はプロポフォール（2 mg/kg）およびアトラクリウム（0.5 mg/kg）の静脈内ボーラス投与により再確立されます。麻酔深度は覚醒テスト前と同じレベルに維持され、外科的手技は合併症なく進行します。

麻酔からの覚醒を開始するために、維持麻酔薬の注入速度は外科的閉創の開始時に50%に減少され、患者が仰臥位に再配置された時点で中止されます。すべての患者は、制吐予防のためにオンダンセトロン（0.1 mg/kg）および鎮痛のためにパラセタモール（15 mg/kg）を受けます。

神経筋回復は標準プロトコルを使用して達成され、ネオスチグミン（0.05 mg/kg）はグリコピロラート（0.01 mg/kg）と組み合わされ、TOF（train-of-four）カウントが4でTOF比が80%を超えることが確認された時点で投与されます。抜管は仰臥位で行われ、十分な自発呼吸と言語命令への反応性、およびTOF比>0.9を含む完全回復の臨床的指標に依存します。

術後 患者は高度依存治療室（HDU）または神経外科集中治療室（NICU）のいずれかに移送されます。すべての患者は、鎮痛を維持するために、48時間にわたり静脈内パラセタモール（15 mg/kgを6時間毎）を受けます。

測定 術中血液力学 心拍数（HR）および血圧（BP）は、手技全体を通じて30分間隔で非侵襲的技術を使用して連続的にモニタリングされます。特定の血液力学的データポイントは、ベースライン時、皮膚切開時、切開後30分、皮膚閉創時、および抜管時に記録され、麻酔フォローアップ記録に文書化されます。

すべての場合において、平均動脈圧の上昇（MAP >100 mmHg）またはベースラインの15%を超える心拍数は、患者の反応に合わせて調整された、50 mgまでのプロポフォールの段階的ボーラス投与で管理されます。

術中出血量の評価 視覚的推定法は、臨床実践において術中出血量を評価するために最も頻繁に使用される技術です。このアプローチには、吸引缶に集められた血液量、外科用ガーゼの飽和度、および手術野内の目視可能な血液の評価が含まれます。(7) 外科医満足度評価 (8)

外科医の満足度は、両群でリッカート尺度を使用して評価され、スコアは1から5の範囲で、以下のレベルに対応します：

1 = 非常に悪い、2 = 悪い、3 = 平均、4 = 良い、5 = 優れている。満足度評価は、外科的条件の知覚された質および全体的な術中経験を評価するために術後に記録されます。

手術野の質 (9)

手術野の質は、Frommeらによって提案された6点の手術野評価（SFR）尺度を使用して30分毎に評価されます：

5- 大量の制御不能な出血 4- 重篤だが制御可能な出血で、剥離を著しく妨害 3- 中等度の出血で、外科的剥離を中等度に妨害 2- 中等度の出血で、正確な剥離を妨害しないが煩わしい 1- 非常に軽度の出血で、外科的煩わしささえない 0- 出血なく、ほぼ無血の手術野。

手術野は、良好、可、不良として評価されます：

良好 - SFR尺度0または1 可 - SFR尺度2または3 不良 - SFR尺度4または5 術後回復評価 麻酔後回復は、麻酔後回復スコア（PARS）を使用して評価され、デクスメデトミジンまたはフェンタニル注入中止から患者が言語命令に応じて目を開けるまでの間隔として定義される即時回復時間の測定と併せて評価されます。評価は、麻酔注入中止から開始して5分間隔で実施されます。(2) 疼痛評価および鎮痛介入 (3)

術後疼痛は、2、6、12、24時間後に数値評価尺度（NRS）を使用して評価されます。疼痛強度は以下のように分類されます：

• 軽度：NRS 1-3
• 中等度：NRS 4-6
• 重度：NRS 7-10 静脈内フェンタニル（1μg/kg）は、NRSスコアが4を超えたときにレスキュー鎮痛薬として投与されます。無痛期間は、研究麻酔薬中止から最初のレスキュー鎮痛薬投与までの期間と定義されます。

術後合併症

患者は以下の有害事象についてモニタリングされます：

• 悪心および嘔吐
• シバリング
• そう痒症
• 呼吸脱酸素化、末梢酸素飽和度（SpO₂）< 92%と定義されます。