Opioidfri anestesi versus opioidbasert anestesi for idiopatisk skoliose hos ungdom

Å redusere perioperativ opioideksponering representerer en kritisk mulighet for anestesileger, kirurger og institusjoner til å minimere pasientskade og forbedre rekonvalesensutfall. Opioidfri anestesi (OFA) har dukket opp som en lovende tilnærming for å møte dette behovet. Opioidfri anestesi defineres som en anestesiteknik som utelukker intraoperativ opioidadministrasjon gjennom alle ruter, inkludert systemisk, neuraksial og lokal vevsinfiltrasjon, og som i stedet støtter seg på multimodale ikke-opioid strategier for å oppnå effektiv analgesi. (5) Mål Denne studien utforsker intraoperativ og postoperativ anvendelse av dexmedetomidin (DEX) som en opioidfri anestesistrategi for å forbedre perioperative utfall hos pasienter som gjennomgår skoliosekirurgi under generell anestesi.

Hypotese:

Kontinuerlig infusjon av Dexmedetomidin på 0,5 μg/kg/t, etter en initial ladedose på 1 μg/kg, gir mer effektivt enn standardtilnærminger.

Utfall Denne prospektive randomiserte kontrollerte studien undersøker intraoperativ og postoperativ effekt av dexmedetomidin (DEX) infusjon hos pasienter som gjennomgår skoliosekirurgi. Det primære utfallsmålet er intraoperativ analgesieffektivitet, mens sekundære utfall inkluderer forekomst av perioperative komplikasjoner, behov for redningsfentanyl og kirurgtilfredshet.

Tretti pasienter vil bli prospektivt inkludert og tilfeldig tildelt to parallelle grupper:

• Gruppe OFA (Opioidfri anestesi): pasientene vil motta dexmedetomidin med en ladedose på 1 μg/kg etterfulgt av en vedlikeholdsinfusjon på 0,5 μg/kg/t.
• Gruppe OBA (Opioidbasert anestesi): pasientene vil motta fentanyl med en ladedose på 1 μg/kg etterfulgt av en vedlikeholdsinfusjon på 0,5 μg/kg/t.

Metoder Godkjenning fra etikkkomité vil bli innhentet, og skriftlig informert samtykke vil bli sikret fra foreldrene til hvert pediatriske deltaker. Vi vil gjennomføre en prospektiv, randomisert studie som involverer 30 pediatriske pasienter i alderen 8 til 18 år, diagnostisert med idiopatisk skoliose og planlagt for kirurgisk korreksjon. Pasientene vil bli tilfeldig tildelt to like store grupper.

Anestesiteknik Preoperativ Rutinemessige preoperativ undersøkelser

Den standard preoperativ undersøkelsen inkluderte:

• Fullstendig blodcelleantall (CBC)
• Elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi
• Koagulasjonsprofil
• Blodureanitrogen (BUN) og serum elektrolytter
• Blodkryssprøving Tilleggsundersøkelser
• Enkel brystradiografi
• Arteriell blodgassanalyse (ABG)
• Lungefunksjonstester (PFTs), rutinemessig utført for å påvise restriktiv lungefeil Kvelden før operasjon vil pasientene bli veiledet i bruk av en fempunkts visuell analog smerteskala, illustrert av en serie ansiktsuttrykk. Denne skalaen er designet for å lette selvrapportering, med 1 som betyr ingen smerte og 5 som indikerer den verste tenkelige smerten. (2) Intraoperativ Ved ankomst til operasjonssalen initieres standard overvåking i samsvar med American Society of Anesthesiologists (ASA) retningslinjer. Dette inkluderer kontinuerlig fem-ledds elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri, kapnografi, kjernetemperaturmåling og urinproduksjonsmåling.

Pasientene vil motta intravenøs hydrering med 0,9% normalt saltvann på 5-6 ml/kg for å opprettholde tilstrekkelig systolisk blodtrykk. Ingen premedisinering administreres. Hypotermiforebygging vil oppnås ved bruk av tvungen varmluftsenheter.

Antibiotikaprofylakse administreres passende innen 30 minutter før hudinnsnitt.

Induksjon av anestesi vil oppnås med en intravenøs bolus av propofol på 2 mg/kg, etterfulgt av atracurium på 0,5 mg/kg for å lette orotrakeal intubasjon. Ingen ytterligere nevromuskulære blokkeringsmidler administreres under inngrepet.

Mekanisk ventilasjon vil opprettholdes ved bruk av en 1:1 oksygen-til-luft blanding (FiO₂ 0,5), med et tidalvolum på 6-8 ml/kg og en respirasjonsfrekvens justert mellom 8 og 14 pust per minutt for å opprettholde end-tidal CO₂-nivåer innenfor området 30-35 mmHg.

Etter induksjon vil alle pasienter motta følgende intravenøse infusjoner:

1. Propofol administreres på 50-150 μg/kg/min, vil bli titrert for å opprettholde middelarterielt trykk (MAP) innen ±20% av baselineverdier.
2. Kontinuerlig propofolinfusjon justeres tilsvarende i begge studiegrupper for å sikre tilstrekkelig anestesidybde. Utilstrekkelig anestesi defineres som en hjertefrekvens som overstiger pre-induksjonsverdier med mer enn 15% og/eller systolisk arterielt trykk som overstiger baseline med mer enn 20%, og som vedvarer i minst ett minutt i fravær av hypovolemi eller lav hematokritt.
3. Totalt 4 g intravenøst magnesiumsulfat vil administreres intraoperativt.
4. Traneksamsyre vil administreres som en ladedose på 15 mg/kg, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon på 5 mg/kg/t, fortsatt til fullført kirurgisk hemostase.

I Gruppe D (Dexmedetomidin) Pasientene vil motta en ladedose av dexmedetomidin på 1 μg/kg over 10 minutter, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon på 0,5 μg/kg/t. For konsistens i tilberedning, 200 μg dexmedetomidin [Precedex®, Pfizer] fortynnes med normalt saltvann i en 50 ml sprøyte, noe som resulterer i en endelig konsentrasjon på 4 μg/ml.

I Gruppe F (Fentanyl):

Pasientene vil motta opioidbasert anestesi (OBA) bestående av en fentanyl ladedose på 1 μg/kg, etterfulgt av en vedlikeholdsinfusjon på 0,5 μg/kg/t.

En ytterligere stor-lumen 16-gauge intravenøs kanule vil plasseres i den kontralaterale hånden for å tjene som en transfusjonsakseslinje.

Ringers laktat administreres via en intravenøs væskevarmer med en hastighet på 10 ml/kg/t, med blodprodukter som vil suppleres etter klinisk indikasjon.

En Foley-kateter settes inn hos alle pasienter og vil kobles til en urinsamlingspose for kontinuerlig overvåking av urinproduksjon.

Etter kateterisering plasseres pasientene forsiktig i pronestilling, med omhyggelig oppmerksomhet på øyne, luftveier og trykkpunkter, som alle vurderes, støttes og beskyttes for å forhindre stillingsrelaterte komplikasjoner.

Etter plassering av spinalstavinstrumenteringen, ber ortopedkirurgen om en vekketest, en prosedyre som betraktes som gullstandarden for intraoperativ nevrologisk vurdering under skoliosekorreksjonskirurgi. (6) På dette tidspunktet vil dexmedetomidin- og fentanylinfusjoner avsluttes.

Etter at pasienten har nådd et passende bevissthetsnivå for testing. Pasienten instrueres om å gripe hendene for å vurdere respons, etterfulgt av en kommando om å bevege føttene. Begge oppgaver utføres vellykket uten uønskede hendelser, som overdreven bevegelse, utilsiktet ekstubasjon eller fallrisiko.

Ved fullført test vil anestesi gjenopprettes med en intravenøs bolus av propofol (2 mg/kg) og atracurium (0,5 mg/kg). Anestesidybden vil opprettholdes på samme nivå som før vekketesten, og den kirurgiske prosedyren fortsetter uten komplikasjoner.

For å initiere oppvåkning fra anestesi, reduseres infusjonshastigheten til vedlikeholdsanestetikummet til 50% ved start av kirurgisk lukking og avsluttes når pasienten er reposisjonert i supinestilling. Alle pasienter vil motta ondansetron (0,1 mg/kg) for antiemetisk profylakse og paracetamol (15 mg/kg) for analgesi.

Nevromuskulær reversering vil oppnås ved bruk av en standardprotokoll, neostigmin (0,05 mg/kg) kombineres med glycopyrrolat (0,01 mg/kg), vil administreres etter bekreftelse av en train-of-four (TOF) telling på 4 og en TOF-ratio over 80%. Ekstubasjon utføres i supinestilling, avhengig av kliniske indikatorer på fullstendig gjenoppretting inkludert tilstrekkelig spontan respirasjon og respons på verbale kommandoer og en TOF-ratio >0,9.

Postoperativt Pasientene vil overføres til enten høyavhengighetsavdeling (HDU) eller nevrokirurgisk intensivavdeling (NICU). Alle pasienter vil motta intravenøs paracetamol (15 mg/kg hver 6. time) i 48 timer for å opprettholde analgesi.

Målinger Intraoperativ Hemodynamikk Hjertefrekvens (HR) og blodtrykk (BP) vil kontinuerlig overvåkes ved bruk av ikke-invasive teknikker med 30-minutters intervaller gjennom hele prosedyren. Spesifikke hemodynamiske datapunkter vil registreres ved baseline, under hudinnsnitt, ved 30 minutter etter insnitt, under hudlukking og ved ekstubasjon, vil dokumenteres i anestesioppfølgingsopptegnelser.

I alle tilfeller håndteres økninger i middelarterielt trykk (MAP >100 mmHg) eller hjertefrekvens over 15% over baseline med inkrementelle boluser av propofol, opptil 50 mg per dose, tilpasset pasientens respons.

Vurdering av intraoperativt blodtap Den visuelle estimeringsmetoden forblir den mest brukte teknikken for å vurdere intraoperativt blodtap i klinisk praksis. Denne tilnærmingen innebærer vurdering av blodvolum samlet i sugebeholdere, graden av metning av kirurgisk gaze og synlig blod innenfor det operative feltet.(7) Kirurgtilfredshet Vurdering (8)

Kirurgtilfredshet vil evalueres i begge grupper ved bruk av Likert-skala, med poeng fra 1 til 5, tilsvarende følgende nivåer:

1 = Veldig dårlig, 2 = Dårlig, 3 = Gjennomsnittlig, 4 = God, og 5 = Utmerket. Tilfredshetspoeng registreres postoperativt for å vurdere opplevd kvalitet på kirurgiske forhold og generell intraoperativ opplevelse.

Kvalitet på kirurgisk felt (9)

Kvaliteten på det kirurgiske feltet vil evalueres hvert 30. minutt ved bruk av det kirurgiske feltrangeringsskalaen (SFR) på seks punkter foreslått av Fromme et al.:

5- massiv ukontrollerbar blødning 4- tung men kontrollerbar blødning som betydelig forstyrret dissekasjon 3- moderat blødning som moderat kompromitterte kirurgisk dissekasjon 2- moderat blødning en plage men uten forstyrrelse av nøyaktig dissekasjon

1- blødning, så mild at det ikke engang er en kirurgisk plage 0- ingen blødning og praktisk talt blodløst felt.

Det kirurgiske feltet ble gradert som godt, tilfredsstillende og dårlig som:

godt - SFR-skala 0 eller 1 tilfredsstillende - SFR-skala 2 eller 3 dårlig - SFR-skala 4 eller 5 Postoperativ Gjenopprettingsvurdering Post-anestesi gjenoppretting evalueres ved bruk av Post Anesthesia Recovery Score (PARS), sammen med måling av umiddelbar gjenopprettingstid, definert som intervallet fra avslutning av dexmedetomidin- eller fentanylinfusjon til pasientens respons på verbal kommando ved å åpne øynene. Vurderinger utføres med 5-minutters intervaller fra opphør av anestetikuminfusjonen. (2) Smertevurdering og Analgetisk Intervensjon (3)

Postoperativ smerte vil vurderes ved 2, 6, 12, 24 timer ved bruk av Numerisk Vurderingsskala (NRS). Smertensiteten klassifiseres som følger:

• Mild: NRS 1-3
• Moderat: NRS 4-6
• Alvorlig: NRS 7-10 Intravenøst fentanyl (1 μg/kg) administreres som redningsanalgesi når NRS-poengsummen overstiger 4. Den smertfrie intervallet defineres som varigheten mellom opphør av studieanestetikumet og første administrasjon av redningsanalgesi.

Postoperative Komplikasjoner

Pasienter overvåkes for følgende uønskede hendelser:

• Kvalme og oppkast
• Frossenhet
• Kløe
• Respiratorisk desaturering, definert som perifer oksygenmetning (SpO₂) < 92%