Opioidivapaa anestesia versus opioidipohjainen anestesia aikuisiän idiopaattisessa skolioosissa

Perioperatiivisen opioidin käytön vähentäminen tarjoaa anestesialääkäreille, kirurgeille ja laitoksille kriittisen mahdollisuuden vähentää potilaan haittoja ja parantaa toipumistuloksia. Opioidivapaa anestesia (OFA) on noussut lupaavaksi lähestymistavaksi tämän tarpeen tyydyttämiseksi. Opioidivapaa anestesia määritellään anestesiatekniikaksi, joka sulkee pois leikkauksen aikaisen opioidin antamisen kaikilla reiteillä, mukaan lukien systeeminen, neuraksiaalinen ja paikallinen kudosinfiltraatio, ja luottaa sen sijaan monimuotoisiin ei-opioidisiin strategioihin tehokkaan analgesian saavuttamiseksi. (5) Tavoite Tässä tutkimuksessa selvitetään deksmedetomidiinin (DEX) leikkauksen aikaisen ja leikkauksen jälkeisen käytön soveltamista opioidivapaan anestesiastrategian parantamiseksi perioperatiivisia tuloksia potilailla, joille tehdään skolioosileikkaus yleisanestesian alaisena.

Hypoteesi:

Deksmedetomidiinin jatkuva infuusio 0,5 µg/kg/h, alkuperäisen latausannoksen 1 µg/kg jälkeen, on tehokkaampi kuin standardilähestymistavat.

Seurannat Tämä prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus selvittää deksmedetomidiinin (DEX) infuusion leikkauksen aikaisia ja leikkauksen jälkeisiä tehoja potilailla, joille tehdään skolioosileikkaus. Ensisijainen seuranta on leikkauksen aikainen analgesian tehokkuus, kun taas toissijaisia seurantoja ovat perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys, pelastusfentanyylin tarve ja kirurgin tyytyväisyys.

Kolmeakymmentä potilasta rekrytoidaan prospektiivisesti ja jaetaan satunnaisesti kahteen rinnakkaisryhmään:

• Ryhmä OFA (Opioidivapaa anestesia): potilaat saavat deksmedetomidiiniä latausannoksella 1 µg/kg, jota seuraa ylläpitoinfuusio 0,5 µg/kg/h.
• Ryhmä OBA (Opioidipohjainen anestesia): potilaat saavat fentanyyliä latausannoksella 1 µg/kg, jota seuraa ylläpitoinfuusio 0,5 µg/kg/h.

Menetelmät Eettisen komitean hyväksyntä haetaan, ja kirjallinen tietoon perustuva suostumus hankitaan jokaisen lapsipotilaan vanhemmilta.

Suoritamme prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen, johon osallistuu 30 lastenpotilasta, ikä 8–18 vuotta, joilla on diagnosoitu idiopaattinen skolioosi ja joille on suunniteltu kirurginen korjaus. Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen yhtä suureen ryhmään.

Anestesiatekniikka Preoperatiiviset Rutinipreoperatiiviset tutkimukset

Vakiopreoperatiivinen tutkimus sisälsi:

• Täydellinen verenkuva (CBC)
• Elektrokardiogrammi (EKG) ja echocardiografia
• Hyytymisprofiili
• Veren urean typpi (BUN) ja seerumin elektrolyytit
• Veriryhmien ristiyhteensopivuus Lisätutkimukset
• Rintakehän röntgenkuvaus
• Valtimoverikaasun (ABG) analyysi
• Keuhkotoimintatestit (PFT), suoritetaan rutiininomaisesti rajoittavien keuhkovikojen havaitsemiseksi Leikkauksen edellisenä iltana potilaille opetetaan viiden pisteen visuaalisen analogisen kipuasteikon käyttö, jota havainnollistetaan sarjalla kasvonilmeitä. Tämä asteikko on suunniteltu helpottamaan itsearviointia, jossa 1 tarkoittaa ei kipua ja 5 kuviteltavissa olevaa pahinta kipua. (2) Leikkauksen aikainen Saavuttuaan leikkaussaliin, aloitetaan standardimonitorointi American Society of Anesthesiologists (ASA) -ohjeiden mukaisesti. Tämä sisältää jatkuvan viiden johtimen elektrokardiografian, ei-invasiivisen verenpaineen, pulssioksimetrian, kapnografian, ydinlämpötilan monitoroinnin ja virtsanerityksen mittauksen.

Potilaat saavat intravenoosista nesteytystä 0,9% normaalisuolaliuoksella 5–6 ml/kg riittävän systolisen verenpaineen ylläpitämiseksi. Ennaltaehkäisevää lääkitystä ei anneta. Hypotermian ehkäisy saavutetaan käyttämällä pakkolämpöilmalaitteita.

Antibioottiprofylaksia annetaan asianmukaisesti 30 minuuttia ennen ihon leikkausta.

Anestesian induktio saavutetaan intravenoosilla bolusannoksella propofolia 2 mg/kg, jota seuraa atrakuriumi 0,5 mg/kg orotrakeaalisen intubaation helpottamiseksi. Lisähermo-lihaslukkoaineita ei anneta toimenpiteen aikana.

Mekaanista hengitystä ylläpidetään käyttämällä 1:1 happi-ilma-seosta (FiO₂ 0,5), jossa sisäänhengitystilavuus on 6–8 ml/kg ja hengitystiheyttä säädetään 8–14 hengitystä minuutissa päättyneen hengityksen CO₂-tasojen pitämiseksi alueella 30–35 mmHg.

Induktion jälkeen kaikki potilaat saavat seuraavat intravenoosit infuusion:

1. Propofolia annetaan 50–150 µg/kg/min, säädetään keskimääräisen arteriaalipaineen (MAP) pitämiseksi ±20% perusarvoista.
2. Jatkuvaa propofoli-infuusiota säädetään samalla tavalla molemmissa tutkimusryhmissä varmistamaan riittävä anestesian syvyys. Riittämätön anestesia määritellään sydämen sykkeen ylittäessä ennen induktiota saavutettuja arvoja yli 15 % ja/tai systolisen arteriaalipaineen ylittäessä perusarvon yli 20 %, mikä jatkuu vähintään minuutin hypovolemian tai matalan hematokriitin puuttuessa.
3. Leikkauksen aikana annetaan yhteensä 4 g intravenoosista magnesiumsulfaattia.
4. Traneksaamihappoa annetaan latausannoksena 15 mg/kg, jota seuraa jatkuva infuusio 5 mg/kg/h, jatketaan kirurgisen hemostaasin valmistumiseen asti.

Ryhmässä D (Deksmedetomidiini) Potilaille annetaan deksmedetomidiinin latausannos 1 µg/kg 10 minuutin aikana, jota seuraa jatkuva infuusio 0,5 µg/kg/h.

Valmistuksen yhtenäisyyden vuoksi 200 µg deksmedetomidiinia [Precedex®, Pfizer] laimennetaan normaalisuolaliuoksella 50 ml:an ruiskussa, jolloin lopullinen pitoisuus on 4 µg/ml.

Ryhmässä F (Fentanyyli):

Potilaat saavat opioidipohjaisen anestesian (OBA), joka koostuu fentanyylin latausannoksesta 1 µg/kg, jota seuraa ylläpitoinfuusio 0,5 µg/kg/h.

Lisäksi suuren luukun 16-gauge intravenoosi kanyyli asetetaan vastakkaiseen käteen transfuusiokäyttölinjaksi.

Ringerin laktaattia annetaan intravenoosisen nesteen lämmittimen kautta nopeudella 10 ml/kg/h, ja verituotteita lisätään kliinisesti tarpeen mukaan.

Kaikille potilaille asetetaan Foley-katetri ja se yhdistetään virtsankeräyspussiin jatkuvaa virtsanerityksen monitorointia varten.

Katetroinnin jälkeen potilaat asetetaan huolellisesti vatsalleen, kiinnittäen huomiota silmiin, hengitysteihin ja painepisteisiin, joita kaikkia arvioidaan, tuetaan ja suojataan asentoon liittyvien komplikaatioiden estämiseksi.

Selkärangan sauvan instrumentoinnin asennuksen jälkeen ortopedinen kirurgi pyytää herättämistestiä, menettelyä pidetään kultaisena standardina leikkauksen aikaiselle neurologiselle arvioinnille skolioosin korjausleikkauksen aikana. (6) Tässä vaiheessa deksmedetomidiini- ja fentanyyli-infuusiot keskeytetään.

Kun potilas on saavuttanut testaukseen sopivan tietoisuustason. Potilaalle annetaan ohje tarttua käsiinsä vastereaktion arvioimiseksi, jota seuraa käsky liikuttaa jalkojaan. Molemmat tehtävät suoritetaan onnistuneesti ilman mitään haitallisia tapahtumia, kuten liiallista liikettä, vahingoittunutta ekstubaatioita tai putoamisvaaraa.

Testin valmistuttua anestesia palautetaan intravenoosilla bolusannoksella propofolia (2 mg/kg) ja atrakuriumia (0,5 mg/kg). Anestesian syvyys ylläpidetään samalla tasolla kuin ennen herättämistestiä, ja kirurginen toimenpide eteni ilman komplikaatioita.

Anestesiasta heräämisen aloittamiseksi ylläpitävän anestesialääkkeen infuusonopeutta vähennetään 50 %:iin leikkauksen sulkemisen alkaessa ja se keskeytetään, kun potilas asetetaan uudelleen selälleen. Kaikki potilaat saavat ondansetronia (0,1 mg/kg) oksennuksen ehkäisyyn ja parasetamolia (15 mg/kg) kivunlievitykseen.

Hermo-lihaslukon kumoaminen saavutetaan käyttämällä standardiprotokollaa, neostigmiiniä (0,05 mg/kg) yhdistetään glykopyrrolaattiin (0,01 mg/kg), annetaan vahvistettaessa neljän peräkkäisen (TOF) lukumäärän 4 ja TOF-suhteen ylittäessä 80 %. Ekstubaatio suoritetaan selällään olevassa asennossa, riippuen täydellisen toipumisen kliinisistä indikaattoreista, mukaan lukien riittävä spontaani hengitys ja vastaus verbaalisiin käskyihin sekä TOF-suhde >0,9.

Leikkauksen jälkeen Potilaat siirretään joko korkean riippuvuuden yksikköön (HDU) tai neurokirurgiseen tehohoito-osastoon (NICU). Kaikki potilaat saavat intravenoosista parasetamolia (15 mg/kg joka 6 tunti) 48 tunnin ajan kivunlievityksen ylläpitämiseksi.

Mittaukset Leikkauksen aikainen hemodynamiikka Sydämen sykettä (HR) ja verenpainetta (BP) monitoroidaan jatkuvasti käyttämällä ei-invasiivisia tekniikoita 30 minuutin välein koko toimenpiteen ajan. Tiettyjä hemodynaamisia datapisteitä tallennetaan perustasolla, ihon leikkauksen aikana, 30 minuuttia leikkauksen jälkeen, ihon sulkemisen aikana ja ekstubaatiossa, dokumentoidaan anestesian seurantakirjauksiin.

Kaikissa tapauksissa keskimääräisen arteriaalipaineen (MAP >100 mmHg) tai sydämen sykkeen ylitykset yli 15 % perustasosta hoidetaan lisäbolusannoksilla propofolia, jopa 50 mg per annos, räätälöitynä potilaan vasteeseen.

Leikkauksen aikaisen verenhukan arviointi Visuaalinen estimointimenetelmä on edelleen yleisimmin käytetty tekniikka leikkauksen aikaisen verenhukan arviointiin kliinisessä käytännössä. Tämä lähestymistapa sisältää imukannujen keräämän veren tilavuuden, kirurgisten sideharsujen kyllästymisasteen ja näkyvän veren leikkauskentän sisällä arvioinnin.(7) Kirurgin tyytyväisyyden arviointi (8)

Kirurgin tyytyväisyyttä arvioidaan molemmissa ryhmissä käyttämällä Likert-asteikkoa, pisteet vaihtelevat 1–5, vastaavat seuraavia tasoja:

1 = Erittäin huono, 2 = Huono, 3 = Keskitaso, 4 = Hyvä ja 5 = Erinomainen. Tyytyväisyysarvostelut tallennetaan leikkauksen jälkeen arvioimaan koettua kirurgisten olosuhteiden laatua ja kokonaisvaltaista leikkauksen aikaisia kokemuksia.

Kirurgisen kentän laatu (9)

Kirurgisen kentän laatua arvioidaan joka 30 minuutti käyttämällä Fromme et al.:n ehdottamaa kuuden pisteen kirurgisen kentän arviointi (SFR) -asteikkoa:

5- massiivinen hallitsematon verenvuoto 4- runsas mutta hallittava verenvuoto, joka häiritsee merkittävästi dissektiota 3- kohtalainen verenvuoto, joka vaikeuttaa kohtalaisesti kirurgista dissektiota 2- kohtalainen verenvuoto harmi, mutta ilman häiriötä tarkka dissektio

1- verenvuoto niin lievä, ettei se ole edes kirurginen harmi 0- ei verenvuotoa ja käytännössä veretön kenttä.

Kirurginen kenttä luokiteltiin hyväksi, kohtalaiseksi ja huonoksi seuraavasti:

hyvä - SFR-asteikko 0 tai 1 kohtalainen - SFR-asteikko 2 tai 3 huono - SFR-asteikko 4 tai 5 Leikkauksen jälkeinen toipumisen arviointi Anestesian jälkeistä toipumista arvioidaan käyttämällä Post Anesthesia Recovery Score (PARS), yhdessä välittömän toipumisajan mittauksen kanssa, määriteltynä aikaväliksi deksmedetomidiini- tai fentanyyli-infusion keskeyttämisestä potilaan vasteeseen verbaaliseen käskyyn avaamalla silmät. Arvioinnit suoritetaan 5 minuutin välein anestesiainfuusion lopettamisesta alkaen. (2) Kivun arviointi ja analgesinen interventio (3)

Leikkauksen jälkeistä kipua arvioidaan 2, 6, 12, 24 tunnin kohdalla käyttämällä numeerista arviointi-asteikkoa (NRS). Kivun voimakkuus luokitellaan seuraavasti:

• Lievä: NRS 1–3
• Kohtalainen: NRS 4–6
• Vaikea: NRS 7–10 Intravenoosista fentanyyliä (1 µg/kg) annetaan pelastusanalgesiana, kun NRS-pisteet ylittivät 4. Kivuton aikaväli määritellään tutkimuksen anestesialääkkeen keskeyttämisen ja ensimmäisen pelastusanalgesian antamisen väliseksi ajaksi.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Potilaita monitoroidaan seuraavien haittatapahtumien varalta:

• Pahoinvointi ja oksentelu
• Värinä
• Kutina
• Hengityksen desaturaatio, määriteltynä perifeeriseksi happikyllästyksen (SpO₂) < 92 %