Anestezja bezopioidowa w porównaniu z anestezją opartą na opioidach w leczeniu młodzieńczej idiopatycznej skoliozy

Zmniejszenie ekspozycji na opioidy w okresie okołooperacyjnym stanowi kluczową okazję dla anestezjologów, chirurgów i placówek medycznych do minimalizacji szkód dla pacjenta i poprawy wyników rekonwalescencji. Anestezja wolna od opioidów (OFA) wyłoniła się jako obiecujące podejście w odpowiedzi na tę potrzebę. Anestezja wolna od opioidów definiowana jest jako technika anestezjologiczna, która wyklucza śródoperacyjne podawanie opioidów wszystkimi drogami, w tym systemową, osłonową i infiltrację miejscową tkanek, opierając się zamiast tego na wielomodalnych strategiach nieopioidowych w celu osiągnięcia skutecznej analgezji. (5) Cel Niniejsze badanie bada śródoperacyjne i pooperacyjne zastosowanie deksmedetomidyny (DEX) jako strategii anestezjologicznej wolnej od opioidów w celu poprawy wyników okołooperacyjnych u pacjentów poddawanych operacji skoliozy w znieczuleniu ogólnym.

Hipoteza:

Czątkowe podanie dawki nasycającej deksmedetomidyny w dawce 1 µg/kg, a następnie ciągła infuzja w dawce 0,5 µg/kg/h, daje bardziej efektywne wyniki niż standardowe podejścia.

Wyniki To prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie bada śródoperacyjną i pooperacyjną skuteczność infuzji deksmedetomidyny (DEX) u pacjentów poddawanych operacji skoliozy. Pierwszorzędowym wynikiem jest śródoperacyjna skuteczność przeciwbólowa, podczas gdy drugorzędowe wyniki obejmują częstość powikłań okołooperacyjnych, zapotrzebowanie na ratunkowy fentanyl oraz satysfakcję chirurga.

Trzydziestu pacjentów zostanie prospektywnie włączonych do badania i losowo przydzielonych do dwóch równoległych grup:

• Grupa OFA (Anestezja wolna od opioidów): pacjenci otrzymają deksmedetomidynę z dawką nasycającą 1 µg/kg, a następnie infuzję podtrzymującą 0,5 µg/kg/h.
• Grupa OBA (Anestezja oparta na opioidach): pacjenci otrzymają fentanyl z dawką nasycającą 1 µg/kg, a następnie infuzję podtrzymującą 0,5 µg/kg/h.

Metody Zostanie uzyskana zgoda komisji etycznej, a pisemną świadomą zgodę zabezpieczy się od rodziców każdego uczestnika pediatrycznego.

Przeprowadzimy prospektywne, randomizowane badanie z udziałem 30 pacjentów pediatrycznych w wieku od 8 do 18 lat, z rozpoznaniem idiopatycznej skoliozy i zakwalifikowanych do chirurgicznej korekcji. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup.

Technika anestezjologiczna Badania przedoperacyjne Rutynowe badania przedoperacyjne

Standardowa ocena przedoperacyjna obejmowała:

• Morfologię krwi (CBC)
• Elektrokardiografię (EKG) i echokardiografię
• Profil krzepnięcia
• Azot mocznika we krwi (BUN) i elektrolity surowicy
• Krzyżowe dobranie krwi Dodatkowe badania
• Zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej
• Analizę gazometryczną krwi tętniczej (ABG)
• Badania czynnościowe płuc (PFTs), rutynowo wykonywane w celu wykrycia restrykcyjnych zaburzeń czynności płuc Wieczorem poprzedzającym operację pacjenci zostaną poinstruowani w zakresie używania pięciopunktowej wizualnej analogowej skali bólu, zilustrowanej serią wyrazów twarzy. Skala ta jest zaprojektowana w celu ułatwienia samooceny, gdzie 1 oznacza brak bólu, a 5 oznacza najgorszy wyobrażalny ból. (2) Śródoperacyjnie Po przybyciu na salę operacyjną, inicjowane jest standardowe monitorowanie zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA). Obejmuje ono ciągłą elektrokardiografię pięcio-odprowadzeniową, nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetrię, kapnografię, monitorowanie temperatury wewnętrznej oraz pomiar diurezy.

Pacjenci otrzymają nawodnienie dożylne 0,9% fizjologicznym roztworem soli w dawce 5-6 ml/kg w celu utrzymania odpowiedniego skurczowego ciśnienia krwi. Nie podaje się premedykacji. Zapobieganie hipotermii będzie osiągane przy użyciu urządzeń z wymuszonym ogrzewaniem powietrzem.

Profilaktyka antybiotykowa jest podawana odpowiednio w ciągu 30 minut przed nacięciem skóry.

Indukcja znieczulenia zostanie osiągnięta za pomocą dożylnego bolusa propofolu w dawce 2 mg/kg, a następnie atrakurium w dawce 0,5 mg/kg w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Nie podaje się dodatkowych środków zwiotczających mięśnie w trakcie procedury.

Wentylacja mechaniczna będzie utrzymywana przy użyciu mieszaniny tlenu i powietrza w stosunku 1:1 (FiO₂ 0,5), z objętością oddechową 6-8 ml/kg, a częstość oddechów jest dostosowywana między 8 a 14 oddechów na minutę, aby utrzymać końcowo-wydechowe poziomy CO₂ w zakresie 30-35 mmHg.

Po indukcji wszyscy pacjenci otrzymają następujące infuzje dożylne:

1. Propofol podawany w dawce 50-150 µg/kg/min będzie miareczkowany w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) w granicach ±20% wartości wyjściowych.
2. Ciągła infuzja propofolu jest podobnie dostosowywana w obu grupach badawczych w celu zapewnienia odpowiedniej głębokości znieczulenia. Niewystarczające znieczulenie definiuje się jako częstość akcji serca przekraczającą wartości sprzed indukcji o więcej niż 15% i/lub skurczowe ciśnienie tętnicze przekraczające wartości wyjściowe o więcej niż 20%, utrzymujące się przez co najmniej jedną minutę przy braku hipowolemii lub niskiego hematokrytu.
3. Śródoperacyjnie zostanie podane w sumie 4 g siarczanu magnezu dożylnie.
4. Kwas traneksamowy zostanie podany jako dawka nasycająca 15 mg/kg, a następnie ciągła infuzja w dawce 5 mg/kg/godz., kontynuowana do zakończenia chirurgicznej hemostazy.

W grupie D (Deksmedetomidyna) Pacjentom zostanie podana dawka nasycająca deksmedetomidyny w dawce 1 µg/kg w ciągu 10 minut, a następnie ciągła infuzja w dawce 0,5 µg/kg/godz.

Dla spójności przygotowania, 200 µg deksmedetomidyny [Precedex®, Pfizer] rozcieńcza się fizjologicznym roztworem soli w strzykawce 50 ml, uzyskując końcowe stężenie 4 µg/ml.

W grupie F (Fentanyl):

Pacjenci otrzymają anestezję opartą na opioidach (OBA) składającą się z dawki nasycającej fentanylu 1 µg/kg, a następnie infuzji podtrzymującej w dawce 0,5 µg/kg/godz.

Dodatkowa dożylna kaniula o dużym świetle 16G zostanie umieszczona w przeciwnej ręce, aby służyć jako linia dostępu do transfuzji.

Płyn Ringera z mleczanem podawany jest przez podgrzewacz płynów dożylnych z szybkością 10 ml/kg/godz., a produkty krwiopochodne będą uzupełniane według wskazań klinicznych.

Cewnik Foleya jest wprowadzany wszystkim pacjentom i podłączany do worka na mocz do ciągłego monitorowania wydalania moczu.

Po cewnikowaniu pacjenci są ostrożnie układani w pozycji leżącej na brzuchu, ze skrupulatną uwagą poświęconą oczom, drogom oddechowym i punktom uciskowym, które są oceniane, podparte i chronione w celu zapobieżenia powikłaniom związanym z ułożeniem.

Po umieszczeniu instrumentarium prętów rdzeniowych, chirurg ortopeda żąda testu wybudzenia, procedury uważanej za złoty standard śródoperacyjnej oceny neurologicznej podczas operacji korekcji skoliozy. (6) W tym momencie infuzje deksmedetomidyny i fentanylu zostaną przerwane.

Po osiągnięciu przez pacjenta odpowiedniego poziomu świadomości do testowania. Pacjent otrzymuje polecenie ściskania dłoni w celu oceny reaktywności, a następnie polecenie poruszenia stopami. Oba zadania są pomyślnie wykonywane bez żadnych niepożądanych zdarzeń, takich jak nadmierny ruch, przypadkowa ekstubacja lub ryzyko upadku.

Po zakończeniu testu, znieczulenie zostanie ponownie ustanowione za pomocą dożylnego bolusa propofolu (2 mg/kg) i atrakurium (0,5 mg/kg). Głębokość znieczulenia będzie utrzymywana na tym samym poziomie co przed testem wybudzenia, a procedura chirurgiczna przebiega bez powikłań.

Aby zainicjować wybudzanie ze znieczulenia, szybkość infuzji środka anestetycznego podtrzymującego jest zmniejszana o 50% na początku zamykania rany chirurgicznej i jest przerywana po ponownym ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Wszyscy pacjenci otrzymają ondansetron (0,1 mg/kg) w celu profilaktyki przeciwwymiotnej i paracetamol (15 mg/kg) w celu analgezji.

Odwrócenie zwiotczenia nerwowo-mięśniowego zostanie osiągnięte przy użyciu standardowego protokołu, neostygmina (0,05 mg/kg) jest łączona z glikopirolatem (0,01 mg/kg) i zostanie podana po potwierdzeniu liczby TOF (train-of-four) równej 4 i współczynnika TOF przekraczającego 80%. Ekstubacja jest wykonywana w pozycji leżącej na plecach, pod warunkiem klinicznych wskaźników pełnego wybudzenia, w tym odpowiedniego samoistnego oddychania i reaktywności na polecenia werbalne oraz współczynnika TOF >0,9.

Pooperacyjnie Pacjenci zostaną przeniesieni do oddziału intensywnej opieki (HDU) lub neurochirurgicznego oddziału intensywnej terapii (NICU). Wszyscy pacjenci otrzymają paracetamol dożylnie (15 mg/kg co 6 godzin) przez 48 godzin w celu utrzymania analgezji.

Pomiary Hemodynamika śródoperacyjna Częstość akcji serca (HR) i ciśnienie krwi (BP) będą ciągle monitorowane przy użyciu technik nieinwazyjnych w 30-minutowych odstępach przez cały zabieg. Konkretne punkty danych hemodynamicznych będą rejestrowane na początku, podczas nacięcia skóry, 30 minut po nacięciu, podczas zamykania skóry oraz przy ekstubacji i będą dokumentowane w dokumentacji kontrolnej anestezjologicznej.

We wszystkich przypadkach, wzrosty średniego ciśnienia tętniczego (MAP >100 mmHg) lub częstości akcji serca przekraczającej 15% powyżej wartości wyjściowych są zarządzane przyrostowymi bolusami propofolu, do 50 mg na dawkę, dostosowanymi do odpowiedzi pacjenta.

Ocena śródoperacyjnej utraty krwi Metoda wizualnego szacowania pozostaje najczęściej stosowaną techniką oceny śródoperacyjnej utraty krwi w praktyce klinicznej. Podejście to obejmuje ocenę objętości krwi zebranej w pojemnikach ssących, stopnia nasycenia gazików chirurgicznych oraz widocznej krwi w polu operacyjnym.(7) Ocena satysfakcji chirurga (8)

Satysfakcja chirurga będzie oceniana w obu grupach przy użyciu skali Likerta, z wynikami od 1 do 5, odpowiadającymi następującym poziomom:

1 = Bardzo zła, 2 = Zła, 3 = Średnia, 4 = Dobra, i 5 = Doskonała. Oceny satysfakcji są rejestrowane pooperacyjnie w celu oceny postrzeganej jakości warunków chirurgicznych i ogólnego doświadczenia śródoperacyjnego.

Jakość pola chirurgicznego (9)

Jakość pola chirurgicznego będzie oceniana co 30 minut przy użyciu sześciopunktowej skali oceny pola chirurgicznego (SFR) zaproponowanej przez Fromme i wsp.:

5 - masywne, niekontrolowane krwawienie 4 - silne, ale kontrolowane krwawienie, które znacząco zakłócało preparowanie 3 - umiarkowane krwawienie, które umiarkowanie utrudniało preparowanie chirurgiczne 2 - umiarkowane krwawienie będące uciążliwością, ale bez zakłócania precyzyjnego preparowania

1 - krwawienie tak łagodne, że nie stanowi nawet uciążliwości chirurgicznej 0 - brak krwawienia i praktycznie bezkrwawe pole.

Pole chirurgiczne było oceniane jako dobre, dostateczne i złe w następujący sposób:

dobre - skala SFR 0 lub 1 dostateczne - skala SFR 2 lub 3 złe - skala SFR 4 lub 5 Ocena powrotu do zdrowia pooperacyjnego Powrót do zdrowia po anestezji jest oceniany przy użyciu Wyniku Powrotu do Przytomności po Anestezji (PARS), wraz z pomiarem czasu natychmiastowego powrotu do zdrowia, zdefiniowanego jako odstęp od przerwania infuzji deksmedetomidyny lub fentanylu do odpowiedzi pacjenta na polecenie werbalne przez otwarcie oczu. Oceny są przeprowadzane w 5-minutowych odstępach zaczynając od zaprzestania infuzji środka anestetycznego. (2) Ocena bólu i interwencja przeciwbólowa (3)

Ból pooperacyjny będzie oceniany w 2, 6, 12, 24 godziny przy użyciu Numerycznej Skali Oceny (NRS). Intensywność bólu jest klasyfikowana następująco:

• Łagodny: NRS 1-3
• Umiarkowany: NRS 4-6
• Silny: NRS 7-10 Dożylny fentanyl (1 µg/kg) jest podawany jako ratunkowa analgezja, gdy wynik NRS przekroczył 4. Okres wolny od bólu definiuje się jako czas między zaprzestaniem podawania badanego środka anestetycznego a pierwszą administracją ratunkowej analgezji.

Powikłania pooperacyjne

Pacjenci są monitorowani pod kątem następujących niepożądanych zdarzeń:

• Nudności i wymiotów
• Dreszczy
• Świądu
• Desaturacji oddechowej, zdefiniowanej jako obwodowe nasycenie tlenem (SpO₂) < 92%