Anestesia Senza Oppioidi Versus Anestesia Basata Su Oppioidi Per Scoliosi Idiopatica Adolescenziale

Ridurre l'esposizione perioperatoria agli oppioidi rappresenta un'opportunità cruciale per anestesisti, chirurghi e istituzioni per minimizzare i danni ai pazienti e migliorare gli esiti del recupero. L'anestesia senza oppioidi (OFA) è emersa come un approccio promettente per affrontare questa necessità. L'anestesia senza oppioidi è definita come una tecnica anestetica che esclude la somministrazione intraoperatoria di oppioidi attraverso tutte le vie, inclusa quella sistemica, neurassiale e l'infiltrazione tissutale locale, basandosi invece su strategie multimodali non oppioidi per ottenere un'analgesia efficace. (5) Scopo Questo studio esplora l'applicazione intraoperatoria e postoperatoria della dexmedetomidina (DEX) come strategia anestetica senza oppioidi per migliorare gli esiti perioperatori nei pazienti sottoposti a chirurgia per scoliosi in anestesia generale.

Ipotesi:

L'infusione continua di Dexmedetomidina a 0,5 µg/kg/h, dopo una dose di carico iniziale di 1 µg/kg, produce risultati più efficaci rispetto agli approcci standard.

Esiti Questo studio prospettico randomizzato controllato indaga l'efficacia intraoperatoria e postoperatoria dell'infusione di dexmedetomidina (DEX) in pazienti sottoposti a chirurgia per scoliosi. L'esito primario è l'efficacia analgesica intraoperatoria, mentre gli esiti secondari includono l'incidenza di complicanze perioperatorie, la necessità di fentanyl di salvataggio e la soddisfazione del chirurgo.

Trenta pazienti saranno arruolati prospetticamente e assegnati casualmente a due gruppi paralleli:

• Gruppo OFA (Anestesia Senza Oppioidi): i pazienti riceveranno dexmedetomidina con una dose di carico di 1 µg/kg seguita da un'infusione di mantenimento di 0,5 µg/kg/h.
• Gruppo OBA (Anestesia Basata su Oppioidi): i pazienti riceveranno fentanyl con una dose di carico di 1 µg/kg seguita da un'infusione di mantenimento di 0,5 µg/kg/h.

Metodi Verrà ottenuta l'approvazione del comitato etico e verrà acquisito il consenso informato scritto dai genitori di ogni partecipante pediatrico.

Condurremo uno studio prospettico randomizzato che coinvolge 30 pazienti pediatrici di età compresa tra 8 e 18 anni, diagnosticati con scoliosi idiopatica e programmati per correzione chirurgica. I pazienti saranno assegnati casualmente in due gruppi uguali.

Tecnica anestetica Indagini preoperatorie di routine

Il lavoro preoperatorio standard includeva:

• Emocromo completo (CBC)
• Elettrocardiogramma (ECG) ed ecocardiografia
• Profilo di coagulazione
• Azotemia (BUN) ed elettroliti sierici
• Crossmatch ematico Indagini aggiuntive
• Radiografia del torace standard
• Analisi dei gas arteriosi (ABG)
• Test di funzionalità polmonare (PFT), eseguiti di routine per rilevare difetti polmonari restrittivi La sera precedente l'intervento, i pazienti verranno istruiti sull'uso di una scala del dolore analogica visiva a cinque punti, illustrata da una serie di espressioni facciali. Questa scala è progettata per facilitare l'autovalutazione, con 1 che indica nessun dolore e 5 che indica il peggior dolore immaginabile. (2) Intraoperatorio All'arrivo in sala operatoria, viene avviato il monitoraggio standard in conformità con le linee guida dell'American Society of Anesthesiologists (ASA). Ciò include elettrocardiografia continua a cinque derivazioni, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria, capnografia, monitoraggio della temperatura centrale e misurazione della diuresi.

I pazienti riceveranno idratazione endovenosa con soluzione fisiologica 0,9% a 5-6 mL/kg per mantenere una pressione arteriosa sistolica adeguata. Non viene somministrata premedicazione. La prevenzione dell'ipotermia sarà ottenuta utilizzando dispositivi ad aria calda forzata.

La profilassi antibiotica viene somministrata appropriatamente entro 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

L'induzione dell'anestesia sarà ottenuta con un bolo endovenoso di propofol a 2 mg/kg, seguito da atracurio a 0,5 mg/kg per facilitare l'intubazione orotracheale. Non vengono somministrati ulteriori agenti bloccanti neuromuscolari durante la procedura.

La ventilazione meccanica sarà mantenuta utilizzando una miscela ossigeno-aria 1:1 (FiO₂ 0,5), con un volume corrente di 6-8 mL/kg e una frequenza respiratoria è regolata tra 8 e 14 atti al minuto per mantenere i livelli di CO₂ tele-espiratoria nell'intervallo di 30-35 mmHg

Dopo l'induzione, tutti i pazienti riceveranno le seguenti infusioni endovenose:

1. Il propofol viene somministrato a 50-150 µg/kg/min, sarà titolato per mantenere la pressione arteriosa media (MAP) entro ±20% dei valori basali.
2. L'infusione continua di propofol è similmente regolata in entrambi i gruppi di studio per garantire una profondità anestetica adeguata. Un'anestesia inadeguata è definita come una frequenza cardiaca che supera i valori pre-induzione di oltre il 15% e/o una pressione arteriosa sistolica che supera il basale di oltre il 20%, persistente per almeno un minuto in assenza di ipovolemia o basso ematocrito.
3. Verrà somministrato un totale di 4 g di solfato di magnesio endovenoso durante l'intervento.
4. L'acido tranexamico sarà somministrato come dose di carico di 15 mg/kg, seguita da un'infusione continua a 5 mg/kg/ora, continuata fino al completamento dell'emostasi chirurgica.

Nel Gruppo D (Dexmedetomidina) I pazienti riceveranno una dose di carico di dexmedetomidina a 1 µg/kg in 10 minuti, seguita da un'infusione continua a 0,5 µg/kg/ora.

Per coerenza nella preparazione, 200 µg di dexmedetomidina [Precedex®, Pfizer] sono diluiti con soluzione fisiologica in una siringa da 50 mL, risultando in una concentrazione finale di 4 µg/mL.

Nel Gruppo F (Fentanyl):

I pazienti riceveranno anestesia basata su oppioidi (OBA) consistente in una dose di carico di fentanyl di 1 µg/kg, seguita da un'infusione di mantenimento a 0,5 µg/kg/ora.

Verrà posizionato un ulteriore accesso venoso di grosso calibro 16-gauge nella mano controlaterale per servire come linea di accesso per trasfusione.

La soluzione di Ringer lattato viene somministrata tramite un riscaldatore di fluidi endovenosi a una velocità di 10 mL/kg/ora, con emoderivati che saranno integrati secondo indicazione clinica.

Un catetere di Foley è inserito in tutti i pazienti e sarà collegato a una sacca di raccolta delle urine per il monitoraggio continuo della diuresi.

Dopo la cateterizzazione, i pazienti sono posizionati accuratamente in posizione prona, con attenzione meticolosa agli occhi, alle vie aeree e ai punti di pressione, tutti valutati, supportati e protetti per prevenire complicanze legate al posizionamento.

Dopo il posizionamento dell'strumentazione spinale con barre, il chirurgo ortopedico richiede un test di risveglio, una procedura considerata il gold standard per la valutazione neurologica intraoperatoria durante la chirurgia di correzione della scoliosi. (6) A questo punto, le infusioni di dexmedetomidina e fentanyl verranno interrotte.

Dopo che il paziente ha raggiunto un livello di coscienza appropriato per il test. Al paziente viene chiesto di stringere le mani per valutare la reattività, seguito dal comando di muovere i piedi. Entrambi i compiti vengono eseguiti con successo senza eventi avversi, come movimenti eccessivi, estubazione accidentale o rischio di caduta.

Al completamento del test, l'anestesia verrà ristabilita con un bolo endovenoso di propofol (2 mg/kg) e atracurio (0,5 mg/kg). La profondità dell'anestesia sarà mantenuta allo stesso livello precedente al test di risveglio, e la procedura chirurgica procede senza complicanze.

Per iniziare l'emersione dall'anestesia, la velocità di infusione dell'agente anestetico di mantenimento è ridotta al 50% all'inizio della chiusura chirurgica ed è interrotta una volta che il paziente è riposizionato supino. Tutti i pazienti riceveranno ondansetron (0,1 mg/kg) per la profilassi antiemetica e paracetamolo (15 mg/kg) per l'analgesia.

La reversione neuromuscolare sarà ottenuta utilizzando un protocollo standard, neostigmina (0,05 mg/kg) è combinata con glicopirrolato (0,01 mg/kg), sarà somministrata dopo la conferma di un conteggio train-of-four (TOF) di 4 e un rapporto TOF superiore all'80%. L'estubazione è eseguita in posizione supina, subordinata a indicatori clinici di completo recupero inclusa respirazione spontanea adeguata e reattività ai comandi verbali e un rapporto TOF >0,9.

Postoperatoriamente I pazienti saranno trasferiti all'unità di alta dipendenza (HDU) o all'unità di terapia intensiva neurochirurgica (NICU). Tutti i pazienti riceveranno paracetamolo endovenoso (15 mg/kg ogni 6 ore) per 48 ore per mantenere l'analgesia.

Misurazioni Emodinamiche intraoperatorie La frequenza cardiaca (HR) e la pressione arteriosa (BP) saranno monitorate continuamente utilizzando tecniche non invasive a intervalli di 30 minuti durante tutta la procedura. Specifici punti dati emodinamici saranno registrati al basale, durante l'incisione cutanea, a 30 minuti post-incisione, durante la chiusura cutanea e all'estubazione, saranno documentati nelle cartelle di follow-up anestesiologico.

In tutti i casi, aumenti della pressione arteriosa media (MAP >100 mmHg) o della frequenza cardiaca che superano il 15% sopra il basale sono gestiti con boli incrementali di propofol, fino a 50 mg per dose, è personalizzato in base alla risposta del paziente.

Valutazione della perdita ematica intraoperatoria Il metodo di stima visiva rimane la tecnica più utilizzata per valutare la perdita ematica intraoperatoria nella pratica clinica. Questo approccio comporta la valutazione del volume di sangue raccolto nei contenitori di aspirazione, il grado di saturazione delle garze chirurgiche e il sangue visibile nel campo operatorio.(7) Valutazione della soddisfazione del chirurgo (8)

La soddisfazione del chirurgo sarà valutata in entrambi i gruppi utilizzando la scala Likert, con punteggi da 1 a 5, corrispondenti ai seguenti livelli:

1 = Molto cattivo, 2 = Cattivo, 3 = Medio, 4 = Buono e 5 = Eccellente. Le valutazioni di soddisfazione sono registrate postoperatoriamente per valutare la qualità percepita delle condizioni chirurgiche e l'esperienza intraoperatoria complessiva.

Qualità del campo chirurgico (9)

La qualità del campo chirurgico sarà valutata ogni 30 minuti utilizzando la scala di valutazione del campo chirurgico (SFR) a sei punti proposta da Fromme et al.:

5- sanguinamento massivo incontrollabile 4- sanguinamento intenso ma controllabile che interferisce significativamente con la dissezione 3- sanguinamento moderato che compromette moderatamente la dissezione chirurgica 2- sanguinamento moderato fastidioso ma senza interferenza con una dissezione accurata

1- sanguinamento così lieve da non essere nemmeno un fastidio chirurgico 0- nessun sanguinamento e campo praticamente esangue.

Il campo chirurgico è stato classificato come buono, discreto e scarso come:

buono - scala SFR 0 o 1 discreto - scala SFR 2 o 3 scarso - scala SFR 4 o 5 Valutazione del recupero postoperatorio Il recupero post-anestesia è valutato utilizzando il Post Anesthesia Recovery Score (PARS), insieme alla misurazione del tempo di recupero immediato, definito come l'intervallo dalla sospensione dell'infusione di dexmedetomidina o fentanyl alla risposta del paziente al comando verbale aprendo gli occhi. Le valutazioni sono condotte a intervalli di 5 minuti a partire dalla cessazione dell'infusione anestetica. (2) Valutazione del dolore e intervento analgesico (3)

Il dolore postoperatorio sarà valutato a 2, 6, 12, 24 ore utilizzando la Scala di Valutazione Numerica (NRS). L'intensità del dolore è classificata come segue:

• Lieve: NRS 1-3
• Moderato: NRS 4-6
• Severo: NRS 7-10 Il fentanyl endovenoso (1 µg/kg) è somministrato come analgesia di salvataggio quando il punteggio NRS supera 4. L'intervallo libero da dolore è definito come la durata tra la cessazione dell'agente anestetico in studio e la prima somministrazione di analgesia di salvataggio.

Complicanze postoperatorie

I pazienti sono monitorati per i seguenti eventi avversi:

• Nausea e vomito
• Brividi
• Prurito
• Desaturazione respiratoria, definita come saturazione periferica di ossigeno (SpO₂) < 92%