Opioidfri anæstesi versus opioidbaseret anæstesi for adolescent idiopatisk skoliose

Reduktion af perioperativ opioideksponering udgør en kritisk mulighed for anæstesiologer, kirurger og institutioner for at minimere patienterskader og forbedre genopretningsresultater. Opioidfri anæstesi (OFA) er opstået som en lovende tilgang til at imødekomme dette behov. Opioidfri anæstesi defineres som en anæstesiteknik, der udelukker intraoperativ opioidadministration gennem alle ruter, herunder systemisk, neuraksial og lokal vævsinfiltration, og i stedet afhænger af multimodal ikke-opioidstrategier for at opnå effektiv analgesi. (5) Formål Denne undersøgelse udforsker den intraoperative og postoperative anvendelse af dexmedetomidin (DEX) som en opioidfri anæstesistrategi for at forbedre perioperative resultater hos patienter, der gennemgår skoliosekirurgi under generel anæstesi.

Hypotese:

Kontinuerlig infusion af Dexmedetomidin ved 0,5 μg/kg/t, efter en indledende belastningsdosis på 1 μg/kg, giver mere effektivt end standardtilgange.

Resultater Denne prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelse undersøger den intraoperative og postoperative effektivitet af dexmedetomidin (DEX) infusion hos patienter, der gennemgår skoliosekirurgi. Det primære resultat er intraoperativ analgesi effektivitet, mens sekundære resultater omfatter forekomsten af perioperative komplikationer, behovet for redningsfentanyl og kirurgens tilfredshed.

Tredive patienter vil blive prospektivt indskrevet og tilfældigt tildelt to parallelle grupper:

• Gruppe OFA (Opioidfri anæstesi): patienter vil modtage dexmedetomidin med en belastningsdosis på 1 μg/kg efterfulgt af en vedligeholdelsesinfusion på 0,5 μg/kg/t.
• Gruppe OBA (Opioidbaseret anæstesi): patienter vil modtage fentanyl med en belastningsdosis på 1 μg/kg efterfulgt af en vedligeholdelsesinfusion på 0,5 μg/kg/t.

Metoder Etikudvalgets godkendelse vil blive indhentet, og skriftlig informeret samtykke vil blive sikret fra forældrene til hver pædiatrisk deltager.

Vi vil gennemføre en prospektiv, randomiseret undersøgelse med 30 pædiatriske patienter i alderen 8 til 18 år, diagnosticeret med idiopatisk skoliose og planlagt til kirurgisk korrektion. Patienter vil blive tilfældigt tildelt to lige store grupper.

Anæstesiteknik Preoperativ Rutinemæssige preoperativ undersøgelser

Det standard preoperativ arbejde inkluderede:

• Komplet blodtal (CBC)
• Elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi
• Koagulationsprofil
• Blod ureastikstof (BUN) og serum elektrolytter
• Blod krydsmatch Yderligere undersøgelser
• Almindelig thorax radiografi
• Arteriel blodgas (ABG) analyse
• Lungefunktionstests (PFT'er), rutinemæssigt udført for at detektere restriktive lungefejl Aftenen før operationen vil patienter blive undervist i brugen af en fempunkts visuel analog smerteskala, illustreret af en række ansigtsudtryk. Denne skala er designet til at lette selvbedømmelse, med 1 der angiver ingen smerter og 5 der angiver de værste tænkelige smerter. (2) Intraoperativ Ved ankomst til operationsstuen initieres standardovervågning i overensstemmelse med American Society of Anesthesiologists (ASA) retningslinjer. Dette inkluderer kontinuerlig fem-leds elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, kapnografi, kerntemperatur overvågning og urinprodukt måling.

Patienter vil modtage intravenøs hydrering med 0,9% normal saltvand ved 5-6 mL/kg for at opretholde tilstrækkeligt systolisk blodtryk. Ingen præmedicinering administreres. Forebyggelse af hypotermi vil blive opnået ved brug af tvungen varm luft enheder.

Antibiotikaprofylakse administreres passende inden for 30 minutter før hudincision.

Induktion af anæstesi vil blive opnået med en intravenøs bolus af propofol ved 2 mg/kg, efterfulgt af atracurium ved 0,5 mg/kg for at lette orotracheal intubation. Ingen yderligere neuromuskulære blokeringsmidler administreres under proceduren.

Mekanisk ventilation vil blive opretholdt ved brug af en 1:1 ilt-til-luft blanding (FiO₂ 0,5), med et tidevandsvolumen på 6-8 mL/kg og en respirationsfrekvens justeres mellem 8 og 14 åndedrag pr. minut for at opretholde end-tidal CO₂ niveauer inden for intervallet 30-35 mmHg.

Efter induktion vil alle patienter modtage følgende intravenøse infusioner:

1. Propofol administreres ved 50-150 μg/kg/min, vil blive titreret for at opretholde middelarterielt tryk (MAP) inden for ±20% af baselineværdier.
2. Kontinuerlig propofol infusion justeres tilsvarende på tværs af begge undersøgelsesgrupper for at sikre tilstrækkelig anæstesi dybde. Utilstrækkelig anæstesi defineres som en hjertefrekvens, der overstiger pre-induktionsværdier med mere end 15% og/eller systolisk arterielt tryk, der overstiger baseline med mere end 20%, vedvarende i mindst et minut i fravær af hypovolemi eller lav hematokrit.
3. I alt 4 g intravenøs magnesiumsulfat vil blive administreret intraoperativt.
4. Tranexamsyre vil blive administreret som en belastningsdosis på 15 mg/kg, efterfulgt af en kontinuerlig infusion ved 5 mg/kg/time, fortsat indtil fuldførelse af kirurgisk hemostase.

I Gruppe D (Dexmedetomidin) Patienter vil blive administreret en belastningsdosis af dexmedetomidin ved 1 μg/kg over 10 minutter, efterfulgt af en kontinuerlig infusion ved 0,5 μg/kg/time.

For konsistens i forberedelse fortyndes 200 μg dexmedetomidin [Precedex®, Pfizer] med normal saltvand i en 50 mL sprøjte, hvilket resulterer i en endelig koncentration på 4 μg/mL.

I Gruppe F (Fentanyl):

Patienter vil modtage opioidbaseret anæstesi (OBA) bestående af en fentanyl belastningsdosis på 1 μg/kg, efterfulgt af en vedligeholdelsesinfusion ved 0,5 μg/kg/time.

En yderligere stor-bore 16-gauge intravenøs kanule vil blive placeret i den kontralaterale hånd for at tjene som en transfusion adgangslinje.

Ringers laktat administreres via en intravenøs væskevarmere med en hastighed på 10 mL/kg/time, med blodprodukter vil blive suppleret som klinisk indikeret.

En Foley kateter indsættes hos alle patienter og vil blive forbundet til en urinopsamlingspose for kontinuerlig overvågning af urinproduktion.

Efter kateterisering placeres patienter omhyggeligt i buklig stilling, med omhyggelig opmærksomhed på øjnene, luftvejene og trykpunkter, som alle vurderes, understøttes og beskyttes for at forhindre stillingsrelaterede komplikationer.

Efter placering af den spinale stanginstrumentation anmoder den ortopædiske kirurg om en opvågningsprøve, en procedure betragtes som guldstandarden for intraoperativ neurologisk vurdering under skoliosekorrektionskirurgi. (6) På dette tidspunkt vil dexmedetomidin og fentanyl infusioner blive afbrudt.

Efter patienten har opnået et passende bevidsthedsniveau til testning. Patient instrueres i at gribe sine hænder for at vurdere reaktionsevne, efterfulgt af en kommando til at bevæge sine fødder. Begge opgaver udføres succesfuldt uden uønskede hændelser, såsom overdreven bevægelse, utilsigtet ekstubation eller risiko for fald.

Ved afslutning af testen vil anæstesi blive genetableret med en intravenøs bolus af propofol (2 mg/kg) og atracurium (0,5 mg/kg). Dybden af anæstesi vil blive opretholdt på samme niveau som før opvågningsprøven, og den kirurgiske procedure fortsatte uden komplikationer.

For at initiere opvågning fra anæstesi reduceres infusionshastigheden af vedligeholdelsesanæstetikummet til 50% ved indledningen af kirurgisk lukning og afbrydes, når patienten er repositioneret i ryglænde stilling. Alle patienter vil modtage ondansetron (0,1 mg/kg) til antiemetisk profylakse og paracetamol (15 mg/kg) til analgesi.

Neuromuskulær omvending vil blive opnået ved brug af en standardprotokol, neostigmin (0,05 mg/kg) kombineres med glycopyrrolat (0,01 mg/kg), vil blive administreret ved bekræftelse af en train-of-four (TOF) tælling på 4 og en TOF ratio overstigende 80%. Ekstubation udføres i ryglænde stilling, betinget af kliniske indikatorer for fuld genopretning inklusive tilstrækkelig spontan respiration og reaktionsevne på verbale kommandoer og en TOF ratio >0,9.

Postoperativt Patienter vil blive overført til enten højafhængighedsenheden (HDU) eller den neurokirurgiske intensivafdeling (NICU). Alle patienter vil modtage intravenøs paracetamol (15 mg/kg hver 6. time) i 48 timer for at opretholde analgesi.

Målinger Intraoperativ Hæmodynamik Hjertefrekvens (HR) og blodtryk (BP) vil kontinuerligt overvåges ved brug af ikke-invasive teknikker med 30-minutters intervaller gennem hele proceduren. Specifikke hæmodynamiske datapunkter vil blive registreret ved baseline, under hudincision, ved 30 minutter post-incision, under hudlukning og ved ekstubation, vil blive dokumenteret i anæstesi opfølgningsprotokoller.

I alle tilfælde håndteres stigninger i middelarterielt tryk (MAP >100 mmHg) eller hjertefrekvens overstigende 15% over baseline med trinvise boluser af propofol, op til 50 mg pr. dosis, tilpasset patientens respons.

Vurdering af Intraoperativ Blodtab Den visuelle estimeringsmetode forbliver den mest anvendte teknik til vurdering af intraoperativt blodtab i klinisk praksis. Denne tilgang involverer vurdering af volumen af blod samlet i sugbeholdere, graden af mætning af kirurgisk gaze og det synlige blod inden for det operative felt.(7) Kirurgens tilfredshedsvurdering (8)

Kirurgens tilfredshed vil blive evalueret i begge grupper ved brug af Likert skala, med scores spændende fra 1 til 5, svarende til følgende niveauer:

1 = Meget dårlig, 2 = Dårlig, 3 = Middel, 4 = God og 5 = Fremragende. Tilfredshedsvurderinger registreres postoperativt for at vurdere den opfattede kvalitet af kirurgiske forhold og den samlede intraoperative oplevelse.

Kvalitet af kirurgisk felt (9)

Kvaliteten af kirurgisk felt vil blive evalueret hver 30. minut ved brug af den kirurgiske feltvurderings (SFR) skala på seks punkter foreslået af Fromme et al.:

5- massiv ukontrollerbar blødning 4- tung men kontrollerbar blødning, der signifikant forstyrrede dissektion 3- moderat blødning, der moderat kompromitterede kirurgisk dissektion 2-moderat blødning en plage men uden forstyrrelse af præcis dissektion

1- blødning, så mild at det ikke engang er en kirurgisk plage 0- ingen blødning og stort set blodløst felt.

Kirurgisk felt blev graderet som god, rimelig og dårlig som:

god - SFR skala 0 eller 1 rimelig - SFR skala 2 eller 3 dårlig - SFR skala 4 eller 5 Postoperativ Genopretningsvurdering Post-anæstesi genopretning evalueres ved brug af Post Anesthesia Recovery Score (PARS), sammen med måling af umiddelbar genopretningstid, defineret som intervallet fra afbrydelse af dexmedetomidin eller fentanyl infusion til patientens respons på verbal kommando ved at åbne øjnene. Vurderinger udføres med 5-minutters intervaller startende fra ophør af anæstesi infusionen. (2) Smertevurdering og Analgetisk Intervention (3)

Postoperative smerter vil blive vurderet ved 2, 6, 12, 24 timer ved brug af den numeriske vurderingsskala (NRS). Smerteintensitet klassificeres som følger:

• Mild: NRS 1-3
• Moderat: NRS 4-6
• Svær: NRS 7-10 Intravenøs fentanyl (1 μg/kg) administreres som redningsanalgesi, når NRS-scoren oversteg 4. Den smertefri periode defineres som varigheden mellem ophør af undersøgelsesanæstetikummet og den første administration af redningsanalgesi.

Postoperative Komplikationer

Patienter overvåges for følgende uønskede hændelser:

• Kvalme og opkastning
• Skælven
• Kløe
• Respiratorisk desaturation, defineret som perifer iltmætning (SpO₂) < 92%