Opioidfreie Anästhesie versus opioidbasierte Anästhesie bei adoleszenter idiopathischer Skoliose

Die Reduzierung der perioperativen Opioidexposition bietet Anästhesisten, Chirurgen und Einrichtungen eine entscheidende Gelegenheit, Patientenrisiken zu minimieren und die Genesungsergebnisse zu verbessern. Opioidfreie Anästhesie (OFA) hat sich als vielversprechender Ansatz erwiesen, um diesem Bedarf gerecht zu werden. Opioidfreie Anästhesie wird definiert als eine Anästhesietechnik, die die intraoperative Opioidverabreichung über alle Wege ausschließt, einschließlich systemisch, neuraxial und lokale Gewebeinfiltration, und stattdessen auf multimodale nicht-opioide Strategien zur Erzielung einer wirksamen Analgesie setzt. (5) Ziel Diese Studie untersucht die intraoperative und postoperative Anwendung von Dexmedetomidin (DEX) als opioidfreie Anästhesiestrategie zur Verbesserung der perioperativen Ergebnisse bei Patienten, die sich einer Skolioseoperation unter Vollnarkose unterziehen.

Hypothese:

Eine kontinuierliche Infusion von Dexmedetomidin mit 0,5 µg/kg/h, nach einer initialen Ladungsdosis von 1 µg/kg, erweist sich als wirksamer als Standardansätze.

Ergebnisse Diese prospektive randomisierte kontrollierte Studie untersucht die intraoperative und postoperative Wirksamkeit einer Dexmedetomidin (DEX)-Infusion bei Patienten, die sich einer Skolioseoperation unterziehen. Das primäre Ergebnis ist die intraoperative analgetische Wirksamkeit, während sekundäre Ergebnisse die Inzidenz perioperativer Komplikationen, den Bedarf an Rettungs-Fentanyl und die Zufriedenheit des Chirurgen umfassen.

Dreißig Patienten werden prospektiv eingeschlossen und zufällig in zwei parallele Gruppen eingeteilt:

• Gruppe OFA (Opioidfreie Anästhesie): Patienten erhalten Dexmedetomidin mit einer Ladungsdosis von 1 µg/kg, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion von 0,5 µg/kg/h.
• Gruppe OBA (Opioidbasierte Anästhesie): Patienten erhalten Fentanyl mit einer Ladungsdosis von 1 µg/kg, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion von 0,5 µg/kg/h.

Methoden Die Genehmigung der Ethikkommission wird eingeholt, und eine schriftliche Einwilligungserklärung wird von den Eltern jedes pädiatrischen Teilnehmers eingeholt.

Wir werden eine prospektive, randomisierte Studie mit 30 pädiatrischen Patienten im Alter von 8 bis 18 Jahren durchführen, bei denen idiopathische Skoliose diagnostiziert wurde und die für eine chirurgische Korrektur vorgesehen sind. Die Patienten werden zufällig in zwei gleich große Gruppen eingeteilt.

Anästhesietechnik Präoperativ Routinemäßige präoperative Untersuchungen

Die standardmäßige präoperative Abklärung umfasste:

• Vollständiges Blutbild (CBC)
• Elektrokardiogramm (EKG) und Echokardiographie
• Gerinnungsprofil
• Blutharnstoffstickstoff (BUN) und Serumelektrolyte
• Blutkreuztest Zusätzliche Untersuchungen
• Einfache Röntgenaufnahme des Brustkorbs
• Arterielle Blutgasanalyse (ABG)
• Lungenfunktionstests (PFTs), routinemäßig durchgeführt, um restriktive Lungendefekte zu erkennen. Am Abend vor der Operation werden die Patienten in der Anwendung einer fünfstufigen visuellen Analogskala für Schmerzen unterrichtet, die durch eine Reihe von Gesichtsausdrücken veranschaulicht wird. Diese Skala ist für die Selbsteinschätzung konzipiert, wobei 1 keine Schmerzen und 5 die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen bedeutet. (2) Intraoperativ Bei Ankunft im Operationssaal wird eine Standardüberwachung gemäß den Richtlinien der American Society of Anesthesiologists (ASA) eingeleitet. Dies umfasst kontinuierliche Fünf-Kanal-Elektrokardiographie, nicht-invasive Blutdruckmessung, Pulsoximetrie, Kapnographie, Kernkörpertemperaturüberwachung und Messung der Urinausscheidung.

Die Patienten erhalten intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit 0,9%iger Kochsalzlösung mit 5-6 ml/kg, um einen angemessenen systolischen Blutdruck aufrechtzuerhalten. Es wird keine Prämedikation verabreicht. Die Hypothermieprävention wird mit forcierter Warmluftgeräten erreicht.

Eine Antibiotikaprophylaxe wird angemessen innerhalb von 30 Minuten vor dem Hautschnitt verabreicht.

Die Einleitung der Anästhesie erfolgt mit einem intravenösen Bolus von Propofol mit 2 mg/kg, gefolgt von Atracurium mit 0,5 mg/kg zur Erleichterung der orotrachealen Intubation. Während des Eingriffs werden keine zusätzlichen neuromuskulären Blockierungsmittel verabreicht.

Die mechanische Beatmung wird mit einem 1:1 Sauerstoff-Luft-Gemisch (FiO₂ 0,5) aufrechterhalten, mit einem Atemzugvolumen von 6-8 ml/kg und einer Atemfrequenz, die zwischen 8 und 14 Atemzügen pro Minute angepasst wird, um die endtidale CO₂-Konzentration im Bereich von 30-35 mmHg zu halten.

Nach der Einleitung erhalten alle Patienten die folgenden intravenösen Infusionen:

1. Propofol wird mit 50-150 µg/kg/min verabreicht und wird titriert, um den mittleren arteriellen Druck (MAP) innerhalb von ±20% der Ausgangswerte zu halten.
2. Die kontinuierliche Propofol-Infusion wird in beiden Studiengruppen ähnlich angepasst, um eine angemessene Anästhesietiefe sicherzustellen. Eine unzureichende Anästhesie wird definiert als eine Herzfrequenz, die die Werte vor der Einleitung um mehr als 15% übersteigt, und/oder ein systolischer arterieller Druck, der den Ausgangswert um mehr als 20% übersteigt und mindestens eine Minute lang anhält, ohne dass eine Hypovolämie oder ein niedriger Hämatokrit vorliegt.
3. Insgesamt werden 4 g intravenöses Magnesiumsulfat intraoperativ verabreicht.
4. Tranexamsäure wird als Ladungsdosis von 15 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit 5 mg/kg/h, die bis zum Abschluss der chirurgischen Hämostase fortgesetzt wird.

In Gruppe D (Dexmedetomidin) erhalten die Patienten eine Ladungsdosis von Dexmedetomidin mit 1 µg/kg über 10 Minuten, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit 0,5 µg/kg/h.

Zur Konsistenz in der Vorbereitung werden 200 µg Dexmedetomidin [Precedex®, Pfizer] mit Kochsalzlösung in einer 50-ml-Spritze verdünnt, was zu einer Endkonzentration von 4 µg/ml führt.

In Gruppe F (Fentanyl):

Die Patienten erhalten eine opioidbasierte Anästhesie (OBA), bestehend aus einer Fentanyl-Ladungsdosis von 1 µg/kg, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion mit 0,5 µg/kg/h.

Eine zusätzliche großlumige 16-Gauge-intravenöse Kanüle wird in der kontralateralen Hand platziert, um als Transfusionszugangsleitung zu dienen.

Ringer-Laktat wird über einen intravenösen Flüssigkeitswärmer mit einer Rate von 10 ml/kg/h verabreicht, und Blutprodukte werden nach klinischer Indikation ergänzt.

Bei allen Patienten wird ein Foley-Katheter eingeführt und mit einem Urinsammelbeutel verbunden, um die Urinausscheidung kontinuierlich zu überwachen.

Nach der Katheterisierung werden die Patienten sorgfältig in Bauchlage positioniert, mit besonderer Aufmerksamkeit auf Augen, Atemwege und Druckstellen, die alle beurteilt, unterstützt und geschützt werden, um positionsbedingte Komplikationen zu verhindern.

Nach der Platzierung der Wirbelsäulenstabinstrumentation fordert der Orthopäde einen Wachtest an, ein Verfahren, das als Goldstandard für die intraoperative neurologische Beurteilung während der Skoliosekorrekturoperation gilt. (6) Zu diesem Zeitpunkt werden die Dexmedetomidin- und Fentanyl-Infusionen eingestellt.

Nachdem der Patient ein angemessenes Bewusstseinsniveau für den Test erreicht hat. Der Patient wird angewiesen, seine Hände zu greifen, um die Reaktionsfähigkeit zu beurteilen, gefolgt von einem Befehl, seine Füße zu bewegen. Beide Aufgaben werden erfolgreich ohne unerwünschte Ereignisse wie übermäßige Bewegung, versehentliche Extubation oder Sturzgefahr durchgeführt.

Nach Abschluss des Tests wird die Anästhesie mit einem intravenösen Bolus von Propofol (2 mg/kg) und Atracurium (0,5 mg/kg) wiederhergestellt. Die Anästhesietiefe wird auf dem gleichen Niveau wie vor dem Wachtest gehalten, und der chirurgische Eingriff verläuft ohne Komplikationen.

Um das Erwachen aus der Anästhesie einzuleiten, wird die Infusionsrate des Erhaltungsanästhetikums zu Beginn des Wundverschlusses auf 50% reduziert und eingestellt, sobald der Patient in Rückenlage repositioniert wird. Alle Patienten erhalten Ondansetron (0,1 mg/kg) zur Antiemetikaprophylaxe und Paracetamol (15 mg/kg) zur Analgesie.

Die neuromuskuläre Umkehr wird mit einem Standardprotokoll erreicht, Neostigmin (0,05 mg/kg) wird mit Glycopyrrolat (0,01 mg/kg) kombiniert und verabreicht, sobald eine Train-of-Four (TOF)-Zahl von 4 und ein TOF-Verhältnis von über 80% bestätigt werden. Die Extubation erfolgt in Rückenlage, abhängig von klinischen Indikatoren für eine vollständige Erholung, einschließlich angemessener Spontanatmung und Reaktionsfähigkeit auf verbale Befehle und einem TOF-Verhältnis >0,9.

Postoperativ werden die Patienten entweder in die High Dependency Unit (HDU) oder in die neurochirurgische Intensivstation (NICU) verlegt. Alle Patienten erhalten für 48 Stunden intravenöses Paracetamol (15 mg/kg alle 6 Stunden), um die Analgesie aufrechtzuerhalten.

Messungen Intraoperative Hämodynamik Herzfrequenz (HR) und Blutdruck (BP) werden kontinuierlich mit nicht-invasiven Techniken in 30-minütigen Abständen während des gesamten Eingriffs überwacht. Spezifische hämodynamische Datenpunkte werden zu Ausgangswerten, während des Hautschnitts, 30 Minuten nach dem Schnitt, während des Wundverschlusses und bei der Extubation aufgezeichnet und in den Anästhesie-Nachsorgeprotokollen dokumentiert.

In allen Fällen werden Anstiege des mittleren arteriellen Drucks (MAP >100 mmHg) oder der Herzfrequenz über 15% über dem Ausgangswert mit schrittweisen Bolusgaben von Propofol behandelt, bis zu 50 mg pro Dosis, angepasst an das Ansprechen des Patienten.

Beurteilung des intraoperativen Blutverlusts Die visuelle Schätzmethode bleibt die am häufigsten verwendete Technik zur Beurteilung des intraoperativen Blutverlusts in der klinischen Praxis. Dieser Ansatz umfasst die Bewertung des Blutvolumens in Absaugbehältern, des Sättigungsgrads von chirurgischer Gaze und des sichtbaren Bluts im Operationsfeld.(7) Beurteilung der Zufriedenheit des Chirurgen (8)

Die Zufriedenheit des Chirurgen wird in beiden Gruppen mit einer Likert-Skala bewertet, mit Werten von 1 bis 5, entsprechend den folgenden Stufen:

1 = Sehr schlecht, 2 = Schlecht, 3 = Durchschnittlich, 4 = Gut und 5 = Ausgezeichnet. Die Zufriedenheitsbewertungen werden postoperativ aufgezeichnet, um die wahrgenommene Qualität der chirurgischen Bedingungen und das gesamte intraoperative Erlebnis zu beurteilen.

Qualität des chirurgischen Feldes (9)

Die Qualität des chirurgischen Feldes wird alle 30 Minuten mit der chirurgischen Feldbewertungsskala (SFR) von sechs Punkten bewertet, die von Fromme et al. vorgeschlagen wurde:

5 - massiv unkontrollierbare Blutung 4 - starke, aber kontrollierbare Blutung, die die Präparation erheblich beeinträchtigte 3 - mäßige Blutung, die die chirurgische Präparation mäßig beeinträchtigte 2 - mäßige Blutung, eine Belästigung, aber ohne Beeinträchtigung der genauen Präparation

1 - so milde Blutung, dass sie nicht einmal eine chirurgische Belästigung darstellt 0 - keine Blutung und praktisch blutleeres Feld.

Das chirurgische Feld wurde als gut, befriedigend und schlecht eingestuft:

gut - SFR-Skala 0 oder 1 befriedigend - SFR-Skala 2 oder 3 schlecht - SFR-Skala 4 oder 5 Postoperative Erholungsbeurteilung Die postanästhesiologische Erholung wird mit dem Post Anesthesia Recovery Score (PARS) bewertet, zusammen mit der Messung der unmittelbaren Erholungszeit, definiert als das Intervall vom Absetzen der Dexmedetomidin- oder Fentanyl-Infusion bis zur Reaktion des Patienten auf verbale Befehle durch Öffnen der Augen. Die Bewertungen werden in 5-minütigen Abständen ab dem Absetzen der Anästhesieinfusion durchgeführt. (2) Schmerzbeurteilung und Analgetikaintervention (3)

Postoperative Schmerzen werden nach 2, 6, 12, 24 Stunden mit der Numerischen Rating-Skala (NRS) beurteilt. Die Schmerzintensität wird wie folgt klassifiziert:

• Leicht: NRS 1-3
• Mäßig: NRS 4-6
• Schwer: NRS 7-10 Intravenöses Fentanyl (1 µg/kg) wird als Rettungsanalgesie verabreicht, wenn der NRS-Score 4 überschritt. Das schmerzfreie Intervall ist definiert als die Dauer zwischen dem Absetzen des Studienanästhetikums und der ersten Verabreichung von Rettungsanalgesie.

Postoperative Komplikationen

Die Patienten werden auf folgende unerwünschte Ereignisse überwacht:

• Übelkeit und Erbrechen
• Zittern
• Juckreiz
• Respiratorische Desättigung, definiert als periphere Sauerstoffsättigung (SpO₂) < 92%