Opioïdevrije Anesthesie Versus Opioïde-gebaseerde Anesthesie Voor Adolescent Idiopathische Scoliose

Het verminderen van perioperatieve blootstelling aan opioïden biedt een cruciale kans voor anesthesiologen, chirurgen en instellingen om schade voor patiënten te minimaliseren en herstelresultaten te verbeteren. Opioïdvrije anesthesie (OFA) is naar voren gekomen als een veelbelovende benadering om aan deze behoefte te voldoen. Opioïdvrije anesthesie wordt gedefinieerd als een anesthesietechniek die intraoperatieve toediening van opioïden via alle routes uitsluit, inclusief systemisch, neuraxiaal en lokale weefselinfiltratie, en in plaats daarand vertrouwt op multimodale niet-opioïde strategieën om effectieve analgesie te bereiken. (5) Doel Deze studie onderzoekt de intraoperatieve en postoperatieve toepassing van dexmedetomidine (DEX) als een opioïdvrije anesthesiestrategie om perioperatieve resultaten te verbeteren bij patiënten die een scolioseoperatie onder algehele anesthesie ondergaan.

Hypothese:

Continue infusie van Dexmedetomidine met 0,5 µg/kg/uur, na een initiële laaddosis van 1 µg/kg, leidt tot effectievere resultaten dan standaardbenaderingen.

Uitkomsten Deze prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzoekt de intraoperatieve en postoperatieve werkzaamheid van dexmedetomidine (DEX) infusie bij patiënten die een scolioseoperatie ondergaan. De primaire uitkomst is intraoperatieve analgesie-effectiviteit, terwijl secundaire uitkomsten de incidentie van perioperatieve complicaties, de behoefte aan rescue fentanyl en chirurgentevredenheid omvatten.

Dertig patiënten zullen prospectief worden ingeschreven en willekeurig verdeeld in twee parallelle groepen:

• Groep OFA (Opioïdvrije Anesthesie): patiënten zullen dexmedetomidine ontvangen met een laaddosis van 1 µg/kg gevolgd door een onderhoudsinfusie van 0,5 µg/kg/uur.
• Groep OBA (Opioïde-gebaseerde Anesthesie): patiënten zullen fentanyl ontvangen met een laaddosis van 1 µg/kg gevolgd door een onderhoudsinfusie van 0,5 µg/kg/uur.

Methoden Goedkeuring van de ethische commissie zal worden verkregen en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de ouders van elke pediatrische deelnemer.

We zullen een prospectieve, gerandomiseerde studie uitvoeren met 30 pediatrische patiënten in de leeftijd van 8 tot 18 jaar, gediagnosticeerd met idiopathische scoliose en gepland voor chirurgische correctie. Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan twee gelijke groepen.

Anesthesietechniek Preoperatief Routine Preoperatief Onderzoek

Het standaard preoperatieve onderzoek omvatte:

• Volledig bloedbeeld (CBC)
• Elektrocardiogram (ECG) en echocardiografie
• Stollingsprofiel
• Bloedureumstikstof (BUN) en serum elektrolyten
• Bloedkruisproef Aanvullende onderzoeken
• Eenvoudige thoraxfotografie
• Arterieel bloedgas (ABG) Analyse
• Longfunctietesten (PFT's), routinematig uitgevoerd om restrictieve longafwijkingen op te sporen Tijdens de avond voorafgaand aan de operatie zullen patiënten worden voorgelicht over het gebruik van een visuele analoge pijnschaal met vijf punten, geïllustreerd door een reeks gezichtsuitdrukkingen. Deze schaal is ontworpen om zelfbeoordeling te vergemakkelijken, waarbij 1 geen pijn aangeeft en 5 de ergst denkbare pijn. (2) Intraoperatief Bij aankomst in de operatiekamer wordt standaardbewaking gestart in overeenstemming met de richtlijnen van de American Society of Anesthesiologists (ASA). Dit omvat continue vijf-geleidings elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie, capnografie, kerntemperatuurmonitoring en urineproductiemeting.

Patiënten zullen intraveneuze hydratatie ontvangen met 0,9% normaal zoutoplossing met 5-6 mL/kg om adequate systolische bloeddruk te handhaven. Er wordt geen premedicatie toegediend. Hypothermiepreventie wordt bereikt met geforceerde warme luchtapparaten.

Antibioticaprofylaxe wordt op de juiste wijze toegediend binnen 30 minuten voor de huidincisie.

Inductie van anesthesie wordt bereikt met een intraveneuze bolus van propofol met 2 mg/kg, gevolgd door atracurium met 0,5 mg/kg om orotracheale intubatie te vergemakkelijken. Er worden tijdens de procedure geen aanvullende neuromusculaire blokkerende middelen toegediend.

Mechanische ventilatie wordt gehandhaafd met een 1:1 zuurstof-luchtmengsel (FiO₂ 0,5), met een tidale volume van 6-8 mL/kg en een ademhalingsfrequentie wordt aangepast tussen 8 en 14 ademhalingen per minuut om end-tidal CO₂ niveaus binnen het bereik van 30-35 mmHg te houden

Na inductie zullen alle patiënten de volgende intraveneuze infusies ontvangen:

1. Propofol wordt toegediend met 50-150 µg/kg/min, zal worden getitreerd om de gemiddelde arteriële druk (MAP) binnen ±20% van de uitgangswaarden te houden.
2. Continue propofol infusie wordt op vergelijkbare wijze aangepast in beide onderzoeksgroepen om adequate anesthesiediepte te garanderen. Onvoldoende anesthesie wordt gedefinieerd als een hartslag die de pre-inductiewaarden met meer dan 15% overschrijdt en/of systolische arteriële druk die de uitgangswaarde met meer dan 20% overschrijdt, die minstens één minuut aanhoudt bij afwezigheid van hypovolemie of lage hematocriet.
3. In totaal zal 4 g intraveneus magnesiumsulfaat intraoperatief worden toegediend.
4. Tranexaminezuur wordt toegediend als een laaddosis van 15 mg/kg, gevolgd door een continue infusie met 5 mg/kg/uur, voortgezet tot voltooiing van chirurgische hemostase.

In Groep D (Dexmedetomidine) Patiënten zullen een laaddosis dexmedetomidine ontvangen met 1 µg/kg over 10 minuten, gevolgd door een continue infusie met 0,5 µg/kg/uur.

Voor consistentie in bereiding wordt 200 µg dexmedetomidine [Precedex®, Pfizer] verdund met normaal zoutoplossing in een 50 mL spuit, resulterend in een eindconcentratie van 4 µg/mL.

In Groep F (Fentanyl):

Patiënten zullen opioïde-gebaseerde anesthesie (OBA) ontvangen bestaande uit een fentanyl laaddosis van 1 µg/kg, gevolgd door een onderhoudsinfusie met 0,5 µg/kg/uur.

Een aanvullende groot-lumen 16-gauge intraveneuze canule wordt geplaatst in de contralaterale hand om te dienen als transfusietoegangslijn.

Ringer-lactaat wordt toegediend via een intraveneuze vloeistoftermostaat met een snelheid van 10 mL/kg/uur, waarbij bloedproducten zullen worden aangevuld zoals klinisch aangegeven.

Een Foley-katheter wordt ingebracht bij alle patiënten en zal worden verbonden met een urineopvangzak voor continue monitoring van urineproductie.

Na katheterisatie worden patiënten zorgvuldig in buikligging gepositioneerd, met nauwgezette aandacht voor de ogen, luchtwegen en drukpunten, die allemaal worden beoordeeld, ondersteund en beschermd om positioneringsgerelateerde complicaties te voorkomen.

Na plaatsing van de spinale staafinstrumentatie verzoekt de orthopedisch chirurg een wake-up test, een procedure die wordt beschouwd als de gouden standaard voor intraoperatieve neurologische beoordeling tijdens scoliosecorrectiechirurgie. (6) Op dit punt zullen dexmedetomidine en fentanyl infusies worden gestopt.

Nadat de patiënt een geschikt bewustzijnsniveau voor testen heeft bereikt. De patiënt wordt geïnstrueerd om zijn handen vast te grijpen om responsiviteit te beoordelen, gevolgd door een opdracht om zijn voeten te bewegen. Beide taken worden succesvol uitgevoerd zonder ongewenste gebeurtenissen, zoals overmatige beweging, accidentele extubatie of risico op vallen.

Na voltooiing van de test wordt anesthesie hersteld met een intraveneuze bolus van propofol (2 mg/kg) en atracurium (0,5 mg/kg). De anesthesiediepte wordt gehandhaafd op hetzelfde niveau als voor de wake-up test, en de chirurgische procedure verliep zonder complicaties.

Om het ontwaken uit anesthesie te initiëren, wordt de infusiesnelheid van het onderhouds-anestheticum verminderd tot 50% bij aanvang van chirurgische sluiting en wordt gestopt zodra de patiënt in rugligging wordt teruggeplaatst. Alle patiënten zullen ondansetron (0,1 mg/kg) ontvangen voor anti-emetische profylaxe en paracetamol (15 mg/kg) voor analgesie.

Neuromusculaire reversie wordt bereikt met een standaardprotocol, neostigmine (0,05 mg/kg) wordt gecombineerd met glycopyrrolaat (0,01 mg/kg), zal worden toegediend na bevestiging van een train-of-four (TOF) telling van 4 en een TOF-ratio hoger dan 80%. Extubatie wordt uitgevoerd in rugligging, afhankelijk van klinische indicatoren van volledig herstel, waaronder adequate spontane ademhaling en responsiviteit op verbale commando's en een TOF-ratio >0,9.

Postoperatief Patiënten worden overgebracht naar de high dependency unit (HDU) of de neurochirurgische intensive care unit (NICU). Alle patiënten zullen intraveneus paracetamol (15 mg/kg elke 6 uur) ontvangen gedurende 48 uur om analgesie te handhaven.

Metingen Intraoperatief Hemodynamica Hartslag (HR) en bloeddruk (BP) worden continu gemonitord met niet-invasieve technieken met tussenpozen van 30 minuten gedurende de procedure. Specifieke hemodynamische gegevenspunten worden geregistreerd bij baseline, tijdens huidincisie, 30 minuten na incisie, tijdens huidsluiting en bij extubatie, zullen worden gedocumenteerd in de anesthesie follow-up dossiers.

In alle gevallen worden verhogingen van de gemiddelde arteriële druk (MAP >100 mmHg) of hartslag die meer dan 15% boven baseline uitkomt, beheerd met incrementele bolussen propofol, tot 50 mg per dosis, afgestemd op de respons van de patiënt.

Beoordeling van Intraoperatief Bloedverlies De visuele schattingsmethode blijft de meest gebruikte techniek voor het beoordelen van intraoperatief bloedverlies in de klinische praktijk. Deze benadering omvat het evalueren van het volume bloed verzameld in zuigcontainers, de mate van verzadiging van chirurgisch gaas en het zichtbare bloed in het operatieveld.(7) Chirurgentevredenheidsbeoordeling (8)

Chirurgentevredenheid wordt geëvalueerd in beide groepen met behulp van een Likert-schaal, met scores variërend van 1 tot 5, corresponderend met de volgende niveaus:

1 = Zeer Slecht, 2 = Slecht, 3 = Gemiddeld, 4 = Goed en 5 = Uitstekend. Tevredenheidsbeoordelingen worden postoperatief geregistreerd om de waargenomen kwaliteit van chirurgische omstandigheden en de algehele intraoperatieve ervaring te beoordelen.

Kwaliteit van chirurgisch veld (9)

De kwaliteit van het chirurgisch veld wordt elke 30 min geëvalueerd met behulp van de chirurgisch veld beoordelingsschaal (SFR) van zes punten voorgesteld door Fromme et al.:

5- massieve oncontroleerbare bloeding 4- zware maar controleerbare bloeding die dissectie aanzienlijk verstoorde 3- matige bloeding die chirurgische dissectie matig belemmerde 2- matige bloeding een last maar zonder interferentie met accurate dissectie

1- bloeding, zo mild dat het niet eens een chirurgische last is 0- geen bloeding en vrijwel bloedloos veld.

Chirurgisch veld werd beoordeeld als goed, redelijk en slecht als:

goed - SFR schaal 0 of 1 redelijk - SFR schaal 2 of 3 slecht - SFR schaal 4 of 5 Postoperatief Herstel Beoordeling Post-anesthesie herstel wordt geëvalueerd met behulp van de Post Anesthesia Recovery Score (PARS), samen met meting van onmiddellijke hersteltijd, gedefinieerd als het interval vanaf het stoppen van dexmedetomidine of fentanyl infusie tot de respons van de patiënt op een verbale opdracht door de ogen te openen. Beoordelingen worden uitgevoerd met tussenpozen van 5 minuten vanaf het stoppen van de anestheticuminfusie. (2) Pijnbeoordeling en Analgetische Interventie (3)

Postoperatieve pijn wordt beoordeeld op 2, 6, 12, 24 uur met behulp van de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS). Pijnintensiteit wordt als volgt geclassificeerd:

• Mild: NRS 1-3
• Matig: NRS 4-6
• Ernstig: NRS 7-10 Intraveneus fentanyl (1 µg/kg) wordt toegediend als rescue analgesie wanneer de NRS-score hoger was dan 4. De pijnvrije interval wordt gedefinieerd als de duur tussen het stoppen van het studie-anestheticum en de eerste toediening van rescue analgesie.

Postoperatieve Complicaties

Patiënten worden gemonitord op de volgende ongewenste gebeurtenissen:

• Misselijkheid en braken
• Rillen
• Pruritus
• Respiratoire desaturatie, gedefinieerd als perifere zuurstofsaturatie (SpO₂) < 92%