Anestezie bez opioidů versus anestezie založená na opioidech u idiopatické skoliózy adolescentů

Snižování expozice opioidům v perioperačním období představuje pro anesteziology, chirurgy a instituce klíčovou příležitost minimalizovat poškození pacienta a zlepšit výsledky rekonvalescence.
Bezopioidová anestezie (OFA) se ukazuje jako slibný přístup k naplnění této potřeby.
Bezopioidová anestezie je definována jako anesteziologická technika, která vylučuje intraoperační podávání opioidů všemi cestami včetně systémové, neuraxiální a infiltrace místní tkáně, spoléhá se místo toho na multimodalní bezopioidové strategie k dosažení účinné analgezie.
(5) Cíl Tato studie zkoumá intraoperační a pooperační aplikaci dexmedetomidinu (DEX) jako bezopioidové anesteziologické strategie ke zlepšení perioperačních výsledků u pacientů podstupujících operaci skoliózy v celkové anestezii.

Hypotéza:

Kontinuální infuze Dexmedetomidinu v dávce 0,5 μg/kg/h, po úvodní nasycovací dávce 1 μg/kg, je účinnější než standardní přístupy.

Výsledky Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie zkoumá intraoperační a pooperační účinnost infuze dexmedetomidinu (DEX) u pacientů podstupujících operaci skoliózy.
Primárním výsledkem je intraoperační analgetická účinnost, zatímco sekundární výsledky zahrnují incidenci perioperačních komplikací, potřebu záchranného fentanylu a spokojenost chirurga.

Třicet pacientů bude prospektivně zařazeno a náhodně rozděleno do dvou paralelních skupin:

• Skupina OFA (Bezopioidová anestezie): pacienti obdrží dexmedetomidin s nasycovací dávkou 1 μg/kg následovanou udržovací infuzí 0,5 μg/kg/h.
• Skupina OBA (Opioidová anestezie): pacienti obdrží fentanyl s nasycovací dávkou 1 μg/kg následovanou udržovací infuzí 0,5 μg/kg/h.

Metody Bude získán souhlas etické komise a od rodičů každého dětského účastníka bude zajištěn písemný informovaný souhlas.

Provedeme prospektivní randomizovanou studii zahrnující 30 dětských pacientů ve věku 8 až 18 let, diagnostikovaných s idiopatickou skoliózou a plánovaných na chirurgickou korekci.
Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin.

Anesteziologická technika Preoperační Rutinní preoperační vyšetření

Standardní preoperační vyšetření zahrnovalo:

• Kompletní krevní obraz (CBC)
• Elektrokardiogram (EKG) a Echokardiografie
• Koagulační profil
• Močovina v krvi (BUN) a Sérové elektrolyty
• Křížová zkouška krve Dodatečná vyšetření
• Prostá rentgenografie hrudníku
• Analýza arteriálních krevních plynů (ABG)
• Funkční vyšetření plic (PFTs), rutinně prováděné k detekci restriktivních plicních defektů Večer před operací budou pacienti poučeni o používání pětibodové vizuální analogové škály bolesti, ilustrované sérií výrazů obličeje.
  Tato škála je navržena pro usnadnění sebehodnocení, přičemž 1 označuje žádnou bolest a 5 označuje nejhorší představitelnou bolest.
  (2) Intraoperační Po příchodu na operační sál je zahájeno standardní monitorování v souladu s pokyny Americké společnosti anesteziologů (ASA).
  To zahrnuje kontinuální pětisvodovou elektrokardiografii, neinvazivní měření krevního tlaku, pulzní oxymetrii, kapnografii, monitorování centrální teploty a měření diurézy.

Pacienti obdrží intravenózní hydrataci 0,9% fyziologickým roztokem v dávce 5-6 ml/kg k udržení adekvátního systolického krevního tlaku.
Nepodává se žádná premedikace.
Prevence hypotermie bude dosažena pomocí zařízení s nuceným teplým vzduchem.

Antibiotická profylaxe je podána vhodně do 30 minut před kožním řezem.

Indukce anestezie bude dosažena intravenózním bolusem propofolu v dávce 2 mg/kg, následovaným atrakuriem v dávce 0,5 mg/kg k usnadnění orotracheální intubace.
Během výkonu nejsou podávány žádné další neuromuskulární blokující látky.

Mechanická ventilace bude udržována pomocí směsi kyslíku a vzduchu v poměru 1:1 (FiO₂ 0,5), s dechovým objemem 6-8 ml/kg a dechová frekvence je upravována mezi 8 a 14 dechy za minutu k udržení hladiny end-tidálního CO₂ v rozmezí 30-35 mmHg

Po indukci všichni pacienti obdrží následující intravenózní infuze:

1. Propofol je podáván v dávce 50-150 μg/kg/min, bude titrován k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) v rozmezí ±20% od výchozích hodnot.
2. Kontinuální infuze propofolu je podobně upravována napříč oběma studijními skupinami k zajištění adekvátní hloubky anestezie.
   Nedostatečná anestezie je definována jako srdeční frekvence překračující předindukční hodnoty o více než 15% a/nebo systolický arteriální tlak překračující výchozí hodnotu o více než 20%, přetrvávající alespoň jednu minutu při absenci hypovolemie nebo nízkého hematokritu.
3. Během operace bude podáno celkem 4 g intravenózního síranu hořečnatého.
4. Tranexamová kyselina bude podána jako nasycovací dávka 15 mg/kg, následovaná kontinuální infuzí 5 mg/kg/hod, pokračující až do dokončení chirurgické hemostázy.

Ve skupině D (Dexmedetomidin) Pacientům bude podána nasycovací dávka dexmedetomidinu 1 μg/kg po dobu 10 minut, následovaná kontinuální infuzí 0,5 μg/kg/hod.

Pro konzistenci přípravy je 200 μg dexmedetomidinu [Precedex®, Pfizer] naředěno fyziologickým roztokem v 50 ml stříkačce, výsledná koncentrace je 4 μg/ml.

Ve skupině F (Fentanyl):

Pacienti obdrží opioidovou anestezii (OBA) sestávající z nasycovací dávky fentanylu 1 μg/kg, následovanou udržovací infuzí 0,5 μg/kg/hod.

Bude zavedena další širokorozměrná 16G intravenózní kanyla do kontralaterální ruky, která bude sloužit jako přístupová linka pro transfuzi.

Ringerův laktát je podáván přes ohřívač intravenózních tekutin rychlostí 10 ml/kg/hod, krevní produkty budou doplněny podle klinické indikace.

Všem pacientům je zaveden Foleyho katétr a bude připojen k sběrnému sáčku na moč pro kontinuální monitorování diurézy.

Po katetrizaci jsou pacienti opatrně položeni do polohy na břiše, s pečlivou pozorností věnovanou očím, dýchacím cestám a tlakovým bodům, vše je zhodnoceno, podepřeno a chráněno, aby se předešlo komplikacím souvisejícím s polohou.

Po umístění instrumentace spinální tyče požádá ortopedický chirurg o probouzecí test, tento výkon je považován za zlatý standard pro intraoperační neurologické hodnocení během operace korekce skoliózy.
(6) V tomto okamžiku budou infuze dexmedetomidinu a fentanylu ukončeny.

Poté, co pacient dosáhl vhodné úrovně vědomí pro testování.
Pacient je instruován, aby sevřel ruce k posouzení reaktivity, následován pokynem k pohybu nohou.
Oba úkoly jsou úspěšně provedeny bez jakýchkoli nežádoucích příhod, jako je nadměrný pohyb, náhodná extubace nebo riziko pádu.

Po dokončení testu bude anestezie znovu navozena intravenózním bolusem propofolu (2 mg/kg) a atrakuria (0,5 mg/kg).
Hloubka anestezie bude udržována na stejné úrovni jako před probouzecím testem a chirurgický výkon pokračoval bez komplikací.

Pro zahájení probouzení z anestezie je rychlost infuze udržovacího anestetika snížena na 50% na začátku uzavírání chirurgické rány a je ukončena, jakmile je pacient přemístěn do polohy na zádech.
Všichni pacienti obdrží ondansetron (0,1 mg/kg) k antiemetické profylaxi a paracetamol (15 mg/kg) k analgezii.

Reverze neuromuskulární blokády bude dosažena pomocí standardního protokolu, neostigmin (0,05 mg/kg) je kombinován s glycopyrrolátem (0,01 mg/kg), bude podán po potvrzení train-of-four (TOF) počtu 4 a TOF poměru přesahujícího 80%.
Extubace je provedena v poloze na zádech, závislá na klinických ukazatelích plného zotavení včetně adekvátní spontánní respirace a reaktivity na verbální příkazy a TOF poměru >0,9.

Pooperačně Pacienti budou převezeni buď na jednotku zvýšené péče (HDU) nebo na neurochirurgickou jednotku intenzivní péče (NICU).
Všichni pacienti obdrží intravenózní paracetamol (15 mg/kg každých 6 hodin) po dobu 48 hodin k udržení analgezie.

Měření Intraoperační hemodynamika Srdeční frekvence (HR) a krevní tlak (BP) budou kontinuálně monitorovány pomocí neinvazivních technik v 30minutových intervalech po celou dobu výkonu.
Specifické hemodynamické údaje budou zaznamenány výchozí, během kožního řezu, 30 minut po řezu, během uzavírání kůže a při extubaci, budou dokumentovány v záznamech anesteziologického sledování.

Ve všech případech jsou zvýšení středního arteriálního tlaku (MAP >100 mmHg) nebo srdeční frekvence překračující o 15% výchozí hodnotu řešeny přírůstkovými bolusy propofolu, až do 50 mg na dávku, je přizpůsobeno reakci pacienta.

Hodnocení intraoperační krevní ztráty Metoda vizuálního odhadu zůstává nejčastěji používanou technikou pro hodnocení intraoperační krevní ztráty v klinické praxi.
Tento přístup zahrnuje hodnocení objemu krve nasáté do odsávacích nádob, stupně nasáknutí chirurgických tamponů a viditelné krve v operačním poli.(7)
Hodnocení spokojenosti chirurga (8)

Spokojenost chirurga bude hodnocena v obou skupinách pomocí Likertovy škály, s body od 1 do 5, odpovídající následujícím úrovním:

1 = Velmi špatná, 2 = Špatná, 3 = Průměrná, 4 = Dobrá a 5 = Výborná.
Hodnocení spokojenosti jsou zaznamenána po operaci k posouzení vnímané kvality chirurgických podmínek a celkového intraoperačního zážitku.

Kvalita chirurgického pole (9)

Kvalita chirurgického pole bude hodnocena každých 30 minut pomocí škály hodnocení chirurgického pole (SFR) o šesti bodech navržené Frommem a kol.:

5- masivní nekontrolovatelné krvácení 4- silné, ale kontrolovatelné krvácení, které významně narušuje disekci 3- střední krvácení, které středně kompromisuje chirurgickou disekci 2- střední krvácení, obtěžující, ale bez narušení přesné disekce

1- krvácení tak mírné, že není ani chirurgickou obtíží 0- žádné krvácení a prakticky bezkrevné pole.

Chirurgické pole bylo klasifikováno jako dobré, uspokojivé a špatné takto:

dobré - SFR škála 0 nebo 1 uspokojivé - SFR škála 2 nebo 3 špatné - SFR škála 4 nebo 5 Hodnocení pooperační rekonvalescence Poanesteziologická rekonvalescence je hodnocena pomocí skóre poanesteziologické rekonvalescence (PARS), spolu s měřením času bezprostřední rekonvalescence, definovaného jako interval od ukončení infuze dexmedetomidinu nebo fentanylu k reakci pacienta na verbální příkaz otevřením očí.
Hodnocení jsou prováděna v 5minutových intervalech od zastavení anestetické infuze.
(2) Hodnocení bolesti a analgetická intervence (3)

Pooperační bolest bude hodnocena v 2, 6, 12, 24 hodinách pomocí číselné hodnotící škály (NRS).
Intenzita bolesti je klasifikována následovně:

• Mírná: NRS 1-3
• Střední: NRS 4-6
• Těžká: NRS 7-10 Intravenózní fentanyl (1 μg/kg) je podán jako záchranná analgezie, když skóre NRS překročilo 4. Interval bez bolesti je definován jako doba mezi ukončením studovaného anestetika a první podáním záchranné analgezie.

Pooperační komplikace

Pacienti jsou monitorováni pro následující nežádoucí příhody:

• Nevolnost a zvracení
• Třesavka
• Svrbení
• Respirační desaturace, definovaná jako periferní saturace kyslíkem (SpO₂) < 92%