Opioidfri anestesi jämfört med opioidbaserad anestesi för adolescent idiopatisk skolios

Att minska perioperativ opioidexponering utgör en kritisk möjlighet för anestesiologer, kirurger och institutioner att minimera patientskador och förbättra återhämtningsresultat. Opioidfri anestesi (OFA) har framträtt som ett lovande tillvägagångssätt för att möta detta behov. Opioidfri anestesi definieras som en anestetisk teknik som utesluter intraoperativ opioidadministration via alla vägar inklusive systemisk, neuraxial och lokal vävnadsinfiltration, och förlitar sig istället på multimodal icke-opioidstrategier för att uppnå effektiv analgetik. (5) Syfte Denna studie undersöker den intraoperativa och postoperativa tillämpningen av dexmedetomidin (DEX) som en opioidfri anestetisk strategi för att förbättra perioperativa resultat hos patienter som genomgår skolioskirurgi under generell anestesi.

Hypotes:

Kontinuerlig infusion av Dexmedetomidin vid 0,5 µg/kg/h, efter en initial laddningsdos på 1 µg/kg, ger mer effektivitet än standardmetoder.

Utfall Denna prospektiva randomiserade kontrollerade studie undersöker den intraoperativa och postoperativa effektiviteten av dexmedetomidin (DEX)-infusion hos patienter som genomgår skolioskirurgi. Det primära utfallet är intraoperativ analgetisk effektivitet, medan sekundära utfall inkluderar incidensen av perioperativa komplikationer, behovet av räddningsfentanyl och kirurgens tillfredsställelse.

Trettio patienter kommer prospektivt att rekryteras och slumpmässigt fördelas i två parallella grupper:

• Grupp OFA (Opioidfri anestesi): patienter kommer att få dexmedetomidin med en laddningsdos på 1 µg/kg följt av en underhållsinfusion på 0,5 µg/kg/h.
• Grupp OBA (Opioidbaserad anestesi): patienter kommer att få fentanyl med en laddningsdos på 1 µg/kg följt av en underhållsinfusion på 0,5 µg/kg/h.

Metodik Etikprövningsnämndens godkännande kommer att inhämtas, och skriftligt informerat samtycke kommer att säkras från föräldrarna till varje pediatrisk deltagare.

Vi kommer att genomföra en prospektiv, randomiserad studie med 30 pediatriska patienter i åldern 8 till 18 år, diagnostiserade med idiopatisk skolios och schemalagda för kirurgisk korrektion. Patienter kommer att slumpmässigt tilldelas i två lika stora grupper.

Anestetisk teknik Preoperativ Rutinpreoperativa undersökningar

Den standardmässiga preoperativa utredningen inkluderade:

• Fullständigt blodstatus (CBC)
• Elektrokardiogram (EKG) och ekokardiografi
• Koagulationsprofil
• Blodureakväve (BUN) och serumelektrolyter
• Blodkorsmatchning Ytterligare undersökningar
• Enkel bröströntgen
• Arteriell blodgasanalys (ABG)
• Lungfunktionstester (PFT), rutinmässigt utförda för att upptäcka restriktiva lungskador Under kvällen före operation kommer patienterna att utbildas i användningen av en femgradig visuell analog smärtskala, illustrerad av en serie ansiktsuttryck. Denna skala är utformad för att underlätta självskattning, där 1 betecknar ingen smärta och 5 indikerar den värsta tänkbara smärtan. (2) Intraoperativ Vid ankomst till operationssalen initieras standardövervakning i enlighet med American Society of Anesthesiologists (ASA) riktlinjer. Detta inkluderar kontinuerlig femleds-elektrokardiografi, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri, kapnografi, kärntemperaturovervakning och mätning av urinproduktion.

Patienter kommer att få intravenös hydrering med 0,9% normalt saltvatten vid 5-6 ml/kg för att upprätthålla adekvat systoliskt blodtryck. Ingen premedicinering administreras. Förebyggande av hypotermi kommer att uppnås med hjälp av påtvingade varma luftaggregat.

Antibiotikaprofylax administreras lämpligt inom 30 minuter före hudincision.

Induktion av anestesi kommer att uppnås med en intravenös bolus av propofol vid 2 mg/kg, följt av atrakurium vid 0,5 mg/kg för att underlätta orotrakeal intubation. Inga ytterligare neuromuskulära blockermedel administreras under ingreppet.

Mekanisk ventilation kommer att upprätthållas med en 1:1 syre-till-luftblandning (FiO₂ 0,5), med ett tidvolym på 6-8 ml/kg och en andningsfrekvens justeras mellan 8 och 14 andetag per minut för att upprätthålla slutexpiratoriska CO₂-nivåer inom intervallet 30-35 mmHg.

Efter induktion kommer alla patienter att få följande intravenösa infusioner:

1. Propofol administreras vid 50-150 µg/kg/min, kommer att titreras för att upprätthålla medelartärtryck (MAP) inom ±20% av baslinjevärden.
2. Kontinuerlig propofolinfusion justeras på liknande sätt i båda studiedrupperna för att säkerställa adekvat anestesidjup. Otillräcklig anestesi definieras som en hjärtfrekvens som överskrider preinduktionsvärden med mer än 15% och/eller systoliskt artärtryck som överskrider baslinjen med mer än 20%, kvarstående i minst en minut i frånvaro av hypovolemi eller lågt hematokrit.
3. Totalt 4 g intravenöst magnesiumsulfat kommer att administreras intraoperativt.
4. Tranexamisyra kommer att administreras som en laddningsdos på 15 mg/kg, följt av en kontinuerlig infusion vid 5 mg/kg/h, fortsatt tills kirurgisk hemostas är slutförd.

I Grupp D (Dexmedetomidin) Patienter kommer att administreras en laddningsdos av dexmedetomidin vid 1 µg/kg över 10 minuter, följt av en kontinuerlig infusion vid 0,5 µg/kg/h.

För konsistens i beredning, 200 µg dexmedetomidin [Precedex®, Pfizer] späds med normalt saltvatten i en 50 ml spruta, vilket resulterar i en slutkoncentration på 4 µg/ml.

I Grupp F (Fentanyl):

Patienter kommer att få opioidbaserad anestesi (OBA) bestående av en fentanylladdningsdos på 1 µg/kg, följt av en underhållsinfusion vid 0,5 µg/kg/h.

En ytterligare storlums 16-gauge intravenös kanyl kommer att placeras i den kontralaterala handen för att fungera som transfusionsåtkomströr.

Ringers laktat administreras via en intravenös vätskevärmare med en hastighet av 10 ml/kg/h, med blodprodukter kommer att tillföras efter kliniska indikationer.

En Foleykateter insätts hos alla patienter och kommer att kopplas till en urinsamlingspåse för kontinuerlig övervakning av urinproduktion.

Efter kateterisering positioneras patienter noggrant i bukläge, med omsorgsfull uppmärksamhet på ögonen, luftvägarna och tryckpunkterna, vilka alla bedöms, stöds och skyddas för att förhindra positionsrelaterade komplikationer.

Efter placering av spinala stånginstrumentationen begär ortopedkirurgen ett uppvakningstest, en procedur som anses vara guldstandarden för intraoperativ neurologisk bedömning under skoliosskorrigeringskirurgi. (6) Vid denna tidpunkt kommer dexmedetomidin- och fentanylinfusioner att avbrytas.

Efter att patienten har uppnått en lämplig medvetandenivå för testning. Patienten instrueras att gripa sina händer för att bedöma responsivitet, följt av ett kommando att röra sina fötter. Båda uppgifterna utförs framgångsrikt utan några negativa händelser, såsom överdriven rörelse, oavsiktlig extubation eller fallrisk.

Vid slutförande av testet kommer anestesi att återupprättas med en intravenös bolus av propofol (2 mg/kg) och atrakurium (0,5 mg/kg). Anestesidjupet kommer att upprätthållas på samma nivå som före uppvakningstestet, och den kirurgiska proceduren fortsatte utan komplikationer.

För att initiera uppvakning från anestesi reduceras infusionshastigheten av det underhållande anestetiska medlet till 50% vid början av kirurgisk stängning och avbryts när patienten är ompositionerad i ryggläge. Alla patienter kommer att få ondansetron (0,1 mg/kg) för antiemetisk profylax och paracetamol (15 mg/kg) för analgetik.

Neuromuskulär reversal kommer att uppnås med ett standardprotokoll, neostigmin (0,05 mg/kg) kombineras med glycopyrrolat (0,01 mg/kg), kommer att administreras vid bekräftelse av ett train-of-four (TOF) antal av 4 och ett TOF-förhållande överstigande 80%. Extubation utförs i ryggläge, beroende på kliniska indikatorer på full återhämtning inklusive adekvat spontan andning och responsivitet på verbala kommandon och ett TOF-förhållande >0,9.

Postoperativt Patienter kommer att överföras till antingen högberoendeavdelning (HDU) eller neurokirurgisk intensivvårdsavdelning (NICU). Alla patienter kommer att få intravenös paracetamol (15 mg/kg var 6:e timme) i 48 timmar för att upprätthålla analgetik.

Mätningar Intraoperativ hemodynamik Hjärtfrekvens (HR) och blodtryck (BP) kommer att kontinuerligt övervakas med icke-invasiva tekniker med 30-minutersintervaller under hela proceduren. Specifika hemodynamiska datapunkter kommer att registreras vid baslinje, under hudincision, vid 30 minuter postincision, under hudstängning och vid extubation, kommer att dokumenteras i anestesiföljningsjournalerna.

I alla fall hanteras ökningar i medelartärtryck (MAP >100 mmHg) eller hjärtfrekvens överstigande 15% över baslinje med inkrementella bolus av propofol, upp till 50 mg per dos, anpassas till patientens respons.

Bedömning av intraoperativt blodförlust Den visuella uppskattningsmetoden förblir den mest använda tekniken för att bedöma intraoperativ blodförlust i klinisk praxis. Detta tillvägagångssätt innebär utvärdering av volymen blod som samlas i sugbehållare, graden av mättnad av kirurgisk gasväv och det synliga blodet inom det operativa fältet. (7) Kirurgens tillfredsställelsebedömning (8)

Kirurgens tillfredsställelse kommer att utvärderas i båda grupperna med Likert-skala, med poäng från 1 till 5, motsvarande följande nivåer:

1 = Mycket dålig, 2 = Dålig, 3 = Genomsnittlig, 4 = Bra och 5 = Utmärkt. Tillfredsställelsebetyg registreras postoperativt för att bedöma den upplevda kvaliteten på kirurgiska förhållanden och den övergripande intraoperativa erfarenheten.

Kvalitet på kirurgiskt fält (9)

Kvaliteten på det kirurgiska fältet kommer att utvärderas var 30:e minut med hjälp av den sexgradiga kirurgiska fältskalan (SFR) föreslagen av Fromme et al.:

5- massivt okontrollerbart blödande 4- tungt men kontrollerbart blödande som avsevärt störde dissektion 3- måttligt blödande som måttligt äventyrade kirurgisk dissektion 2-måttligt blödande ett besvär men utan störning av noggrann dissektion

1- blödande, så mildt att det inte ens är ett kirurgiskt besvär 0- inget blödande och praktiskt taget blodfritt fält.

Kirurgiskt fält graderades som bra, acceptabelt och dåligt som:

bra - SFR-skala 0 eller 1 acceptabelt - SFR-skala 2 eller 3 dåligt - SFR-skala 4 eller 5 Postoperativ återhämtningsbedömning Postanestesiåterhämtning utvärderas med Post Anesthesia Recovery Score (PARS), tillsammans med mätning av omedelbar återhämtningstid, definierad som intervallet från avbrott av dexmedetomidin- eller fentanylinfusion till patientens respons på verbalt kommando genom att öppna ögonen. Bedömningar utförs med 5-minutersintervaller från upphörande av den anestetiska infusionen. (2) Smärtbedömning och analgetisk intervention (3)

Postoperativ smärta kommer att bedömas vid 2, 6, 12, 24 timmar med Numerisk bedömningsskala (NRS). Smärtintensitet klassificeras enligt följande:

• Mild: NRS 1-3
• Måttlig: NRS 4-6
• Svår: NRS 7-10 Intravenöst fentanyl (1 µg/kg) administreras som räddningsanalgetik när NRS-poängen överstiger 4. Den smärtfria intervallet definieras som varaktigheten mellan upphörande av det studerade anestetiska medlet och den första administrationen av räddningsanalgetik.

Postoperativa komplikationer

Patienter övervakas för följande negativa händelser:

• Illamående och kräkningar
• Frossa
• Klåda
• Respiratorisk desaturation, definierad som perifer syremättnad (SpO₂) < 92%