Опиоидная анестезия против опиоидной анестезии при подростковом идиопатическом сколиозе

Снижение периоперационного воздействия опиоидов представляет собой критическую возможность для анестезиологов, хирургов и медицинских учреждений минимизировать вред для пациентов и улучшить результаты восстановления. Опиоид-фри анестезия (OFA) стала перспективным подходом для удовлетворения этой потребности. Опиоид-фри анестезия определяется как анестезиологическая техника, исключающая интраоперационное введение опиоидов всеми путями, включая системный, нейроаксиальный и инфильтрацию местных тканей, полагаясь вместо этого на мультимодальные неопиоидные стратегии для достижения эффективной аналгезии. (5) Цель: Данное исследование изучает интраоперационное и послеоперационное применение дексмедетомидина (DEX) в качестве опиоид-фри анестезиологической стратегии для улучшения периоперационных исходов у пациентов, подвергающихся хирургической коррекции сколиоза под общей анестезией.

Гипотеза:

Непрерывная инфузия дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг/ч после начальной нагрузочной дозы 1 мкг/кг обеспечивает более эффективный результат, чем стандартные подходы.

Исходы: Данное проспективное рандомизированное контролируемое исследование изучает интраоперационную и послеоперационную эффективность инфузии дексмедетомидина (DEX) у пациентов, подвергающихся хирургической коррекции сколиоза. Первичным исходом является интраоперационная анальгетическая эффективность, в то время как вторичные исходы включают частоту периоперационных осложнений, потребность в резервном фентаниле и удовлетворенность хирурга.

Тридцать пациентов будут проспективно включены в исследование и случайным образом распределены в две параллельные группы:

• Группа OFA (Опиоид-фри анестезия): пациенты получат дексмедетомидин с нагрузочной дозой 1 мкг/кг с последующей поддерживающей инфузией 0,5 мкг/кг/ч.
• Группа OBA (Опиоид-базированная анестезия): пациенты получат фентанил с нагрузочной дозой 1 мкг/кг с последующей поддерживающей инфузией 0,5 мкг/кг/ч.

Методы: Будет получено одобрение этического комитета, а также письменное информированное согласие от родителей каждого педиатрического участника.

Мы проведем проспективное рандомизированное исследование с участием 30 педиатрических пациентов в возрасте от 8 до 18 лет, с диагнозом идиопатический сколиоз и запланированных на хирургическую коррекцию. Пациенты будут случайным образом распределены на две равные группы.

Анестезиологическая техника. Предоперационная подготовка: Стандартное предоперационное обследование включает:

• Общий анализ крови (ОАК)
• Электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиография
• Коагулограмма
• Азот мочевины крови (АМК) и сывороточные электролиты
• Проба на совместимость крови. Дополнительные исследования:
• Обзорная рентгенография грудной клетки
• Анализ газов артериальной крови (ГАК)
• Функциональные легочные тесты (ФЛТ), регулярно проводимые для выявления рестриктивных легочных нарушений. Вечером накануне операции пациенты будут проинструктированы по использованию пятибалльной визуальной аналоговой шкалы боли, иллюстрированной серией выражений лица. Эта шкала предназначена для облегчения самооценки, где 1 обозначает отсутствие боли, а 5 — наихудшую вообразимую боль. (2) Интраоперационный период: По прибытии в операционную начинается стандартный мониторинг в соответствии с рекомендациями Американского общества анестезиологов (ASA). Это включает непрерывную пятиканальную электрокардиографию, неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрию, капнографию, мониторинг температуры ядра и измерение диуреза.

Пациенты будут получать внутривенную гидратацию 0,9% физиологическим раствором из расчета 5-6 мл/кг для поддержания адекватного систолического артериального давления. Прекмедикация не вводится. Профилактика гипотермии будет достигаться с использованием устройств с принудительной подачей теплого воздуха.

Антибиотикопрофилактика вводится соответствующим образом в течение 30 минут до разреза кожи.

Индукция анестезии будет достигнута внутривенным болюсом пропофола в дозе 2 мг/кг с последующим введением атракурия в дозе 0,5 мг/кг для облегчения оротрахеальной интубации. Во время процедуры дополнительные нейромышечные блокаторы не вводятся.

Искусственная вентиляция легких будет поддерживаться с использованием смеси кислорода и воздуха в соотношении 1:1 (FiO₂ 0,5), с дыхательным объемом 6-8 мл/кг и частотой дыхания, регулируемой в диапазоне от 8 до 14 вдохов в минуту для поддержания уровня конечного выдыхаемого CO₂ в пределах 30-35 мм рт.ст.

После индукции все пациенты будут получать следующие внутривенные инфузии:

1. Пропофол вводится в дозе 50-150 мкг/кг/мин, титруется для поддержания среднего артериального давления (САД) в пределах ±20% от исходных значений.
2. Непрерывная инфузия пропофола аналогично корректируется в обеих исследуемых группах для обеспечения адекватной глубины анестезии. Неадекватная анестезия определяется как частота сердечных сокращений, превышающая предындукционные значения более чем на 15%, и/или систолическое артериальное давление, превышающее исходное более чем на 20%, сохраняющееся не менее одной минуты при отсутствии гиповолемии или низкого гематокрита.
3. Всего 4 г сульфата магния будет введено внутривенно интраоперационно.
4. Транексамовая кислота будет введена в виде нагрузочной дозы 15 мг/кг с последующей непрерывной инфузией 5 мг/кг/ч, продолжающейся до завершения хирургического гемостаза.

В группе D (Дексмедетомидин): Пациентам будет введена нагрузочная доза дексмедетомидина 1 мкг/кг в течение 10 минут с последующей непрерывной инфузией 0,5 мкг/кг/ч.

Для единообразия приготовления 200 мкг дексмедетомидина [Прецедекс®, Pfizer] разводят физиологическим раствором в шприце объемом 50 мл, получая конечную концентрацию 4 мкг/мл.

В группе F (Фентанил):

Пациенты получат опиоид-базированную анестезию (OBA), состоящую из нагрузочной дозы фентанила 1 мкг/кг с последующей поддерживающей инфузией 0,5 мкг/кг/ч.

Дополнительный внутривенный катетер большого диаметра 16G будет установлен в контралатеральной руке для использования в качестве линии доступа для трансфузии.

Раствор Рингера с лактатом вводится через внутривенный жидкостный обогреватель со скоростью 10 мл/кг/ч, при этом компоненты крови будут добавляться по клиническим показаниям.

Всем пациентам устанавливается катетер Фолея, который подключается к мочеприемнику для непрерывного мониторинга диуреза.

После катетеризации пациенты осторожно укладываются в положение лежа на животе, с тщательным вниманием к глазам, дыхательным путям и точкам давления, все из которых оцениваются, поддерживаются и защищаются для предотвращения осложнений, связанных с положением.

После установки спинального инструментария, ортопедический хирург запрашивает тест пробуждения — процедуру, считающуюся золотым стандартом для интраоперационной неврологической оценки во время операции по коррекции сколиоза. (6) На этом этапе инфузии дексмедетомидина и фентанила будут прекращены.

После того как пациент достигнет соответствующего уровня сознания для тестирования. Пациенту дается инструкция сжать руки для оценки реакции, затем команда пошевелить ногами. Обе задачи успешно выполняются без каких-либо нежелательных явлений, таких как чрезмерные движения, случайная экстубация или риск падения.

По завершении теста анестезия будет восстановлена внутривенным болюсом пропофола (2 мг/кг) и атракурия (0,5 мг/кг). Глубина анестезии будет поддерживаться на том же уровне, что и до теста пробуждения, и хирургическая процедура продолжается без осложнений.

Для начала выхода из анестезии скорость инфузии поддерживающего анестетика снижается на 50% в начале закрытия операционной раны и прекращается, как только пациент переводится в положение лежа на спине. Все пациенты получат ондансетрон (0,1 мг/кг) для противорвотной профилактики и парацетамол (15 мг/кг) для аналгезии.

Реверсия нейромышечной блокады будет достигнута по стандартному протоколу: неостигмин (0,05 мг/кг) в комбинации с гликопирролатом (0,01 мг/кг) будет введен после подтверждения счетчика «четыре из четырех» (TOF) равного 4 и соотношения TOF, превышающего 80%. Экстубация проводится в положении лежа на спине, при условии клинических показателей полного восстановления, включая адекватное спонтанное дыхание и реакцию на вербальные команды, а также соотношение TOF >0,9.

Послеоперационный период: Пациенты будут переведены либо в отделение высокой зависимости (HDU), либо в нейрохирургическое отделение интенсивной терапии (NICU). Все пациенты будут получать внутривенный парацетамол (15 мг/кг каждые 6 часов) в течение 48 часов для поддержания аналгезии.

Измерения. Интраоперационная гемодинамика: Частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) будут непрерывно контролироваться с использованием неинвазивных методов с интервалом 30 минут на протяжении всей процедуры. Конкретные точки гемодинамических данных будут регистрироваться на исходном уровне, во время разреза кожи, через 30 минут после разреза, во время закрытия кожи и при экстубации, и будут документироваться в записях послеанестезиологического наблюдения.

Во всех случаях повышение среднего артериального давления (САД >100 мм рт.ст.) или частоты сердечных сокращений, превышающей исходный уровень более чем на 15%, купируется дополнительными болюсами пропофола до 50 мг на дозу, адаптированными к реакции пациента.

Оценка интраоперационной кровопотери: Метод визуальной оценки остается наиболее часто используемой техникой для оценки интраоперационной кровопотери в клинической практике. Этот подход включает оценку объема крови, собранной в аспирационных канистрах, степени насыщения хирургических марлевых салфеток и видимой крови в операционном поле.(7) Оценка удовлетворенности хирурга (8)

Удовлетворенность хирурга будет оцениваться в обеих группах с использованием шкалы Лайкерта, с баллами от 1 до 5, соответствующими следующим уровням:

1 = Очень плохо, 2 = Плохо, 3 = Средне, 4 = Хорошо, 5 = Отлично. Оценки удовлетворенности регистрируются после операции для оценки воспринимаемого качества хирургических условий и общего интраоперационного опыта.

Качество хирургического поля (9)

Качество хирургического поля будет оцениваться каждые 30 минут с использованием шестибалльной шкалы оценки хирургического поля (SFR), предложенной Фромме и соавт.:

5 — массивное неконтролируемое кровотечение; 4 — сильное, но контролируемое кровотечение, существенно мешающее диссекции; 3 — умеренное кровотечение, умеренно затрудняющее хирургическую диссекцию; 2 — умеренное кровотечение, создающее неудобство, но не мешающее точной диссекции;

1 — кровотечение настолько слабое, что не является даже хирургической помехой; 0 — отсутствие кровотечения и практически бескровное поле.

Хирургическое поле оценивалось как хорошее, удовлетворительное и плохое следующим образом:

хорошее — шкала SFR 0 или 1; удовлетворительное — шкала SFR 2 или 3; плохое — шкала SFR 4 или 5. Оценка послеоперационного восстановления: Восстановление после анестезии оценивается с использованием шкалы восстановления после анестезии (PARS), наряду с измерением времени немедленного восстановления, определяемого как интервал от прекращения инфузии дексмедетомидина или фентанила до реакции пациента на вербальную команду открытием глаз. Оценки проводятся с 5-минутными интервалами, начиная с прекращения инфузии анестетика. (2) Оценка боли и анальгетическое вмешательство (3)

Послеоперационная боль будет оцениваться через 2, 6, 12, 24 часа с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS). Интенсивность боли классифицируется следующим образом:

• Легкая: NRS 1-3
• Умеренная: NRS 4-6
• Сильная: NRS 7-10. Внутривенный фентанил (1 мкг/кг) вводится в качестве резервной аналгезии, когда оценка по шкале NRS превышает 4. Интервал без боли определяется как продолжительность между прекращением введения исследуемого анестетика и первым введением резервной аналгезии.

Послеоперационные осложнения

Пациенты контролируются на предмет следующих нежелательных явлений:

• Тошнота и рвота
• Озноб
• Зуд
• Респираторная десатурация, определяемая как периферическая сатурация кислорода (SpO₂) < 92%