軽度外傷性脳損傷に対する心理学的に配慮した頸部前庭リハビリテーション（PICリハビリ）：実現可能性試験 (PIC Rehab)

問題：軽度外傷性脳損傷（mTBI）および脳震盪は、毎年48万人以上（カナダ人の1.2％）に影響を及ぼしています。1-3 多くの人はmTBI後の最初の4週間で回復しますが、最大30％の人に持続的な症状と機能障害が残り、重大な障害、生活の質の低下、教育、身体活動、職業関連活動への参加の減少を引き起こします。

めまい、平衡障害、頭痛、頸部痛：頭痛とめまいは、mTBI後最も頻繁に報告される症状であり、最大95％の人が頭痛を、40～80％の人がめまいを報告すると推定されています。 多くの場合、これらの症状は同時に報告されます。 mTBI後には、立位バランスと動的バランスの障害が一貫して認められており、一部は受傷後早期（3～5日以内）に解消しますが、一部のバランス問題は受傷後数週間から数ヶ月間持続します。 めまい、平衡障害、頭痛、頸部痛は、持続症状を発症する確率が高いことと関連しています。 さらに、持続するめまい、頭痛、頸部痛、平衡障害は、娯楽、社交、職業、教育活動への参加の減少や生活の質の低下につながる可能性があります。 活動量の減少は、二次的な健康合併症による重大な罹患率を引き起こす可能性があります。 したがって、この一般的な損傷による公衆衛生上の負担を最小限に抑えるため、mTBI後の頭痛、めまい、平衡障害を最小限に抑えることを目的とした治療が緊急に必要とされています。

mTBI後のめまい、平衡障害、頭痛、頸部痛の治療：過去の無作為化比較試験（RCT）では、mTBI後のめまい、頸部痛、頭痛を有する小児、思春期、成人に対して、標的化された頸部・前庭リハビリテーション（CVPT）による大きな正の治療効果が確認されています。 これらの治療は、個人の特定の障害プロファイルに基づいて個別化されています。 CVPTには、必要に応じて手技療法や軟部組織技術と組み合わせた、神経筋および感覚運動制御を対象とした治療が含まれます。 特定のリハビリテーションエクササイズは、症状に耐えられる有酸素運動と組み合わせて徐々に進められ、最終的には課題、状況、および／またはスポーツ特異的なエクササイズへと進化します。 機序的観点から、この治療の目標は、感覚運動統合（すなわち、視覚、前庭、固有感覚の入力と結果としての運動出力の統合）を促進し、これらのシステムの機能を最適化するために刺激の中枢バランスを再調整するか、または感覚システムの1つが最適に機能していない場合に代替システムの使用を上方調節することです。 最近の国際的なコンセンサス勧告および臨床実践ガイドラインでは、CVPTが回復を促進するためのこれまでで最も強力なエビデンスの一部を持つ治療として推奨されています。 しかしながら、最大27％の人はCVPTに反応しない可能性があり5、他の治療オプションが必要となります。

認知行動療法：mTBI後の持続症状を有する個人に対して、認知行動療法（CBT）の使用を支持するエビデンスがあります。 CBTは、教育、行動的および認知的戦略を含む複数の非薬理学的戦略を使用する治療形態です。 この非薬理学的治療形態は、不眠症、うつ病、精神的健康、そして最近ではmTBIを含む多くの異なる状態に対して安全性と有効性が実証されています。 慢性疼痛を有する個人に対しては、不安とうつ症状の改善が実証されていますが、疼痛強度や疼痛破局的思考についてはこれまでに差は見られていません。 効果を最適化するためには、患者中心のアプローチが必要です。 めまいを有する個人では、身体的および／または前庭リハビリテーションにCBTを追加することで、改善された結果が得られる可能性があります。

したがって、CVPTとCBTの併用は、mTBIを有する個人に対して相加効果を持つ可能性があります。 ここでは、CVPTとCBTの統合された組み合わせを評価するために、学際的チームベースのアプローチを採用します。

目的：

我々は、段階的アプローチを用いたパイロット試験を実施し、mTBI後14日以上症状が持続する成人において、CVPT単独とCVPTとCBTの併用（以下、PIC Rehab、または心理学的に情報を与えられたCVPTと呼ぶ）の1）症状の重症度と2）mTBI関連症状の解決までの時間に関する実現可能性と患者の認識を評価します。

本研究の具体的な目的は以下の通りです：

目的1：PIC Rehabの実現可能性を決定する；目的2：CVPT単独と比較したPIC RehabのmTBI関連症状解決に対する予備的な効果推定値を生成する；目的3：CVPT単独と比較したPIC Rehabの領域特異的アウトカムにおける性別による変化を記述する。

我々は、PIC Rehabが実現可能であり、併存する不安、うつ病、患者特異的機能障害を有する参加者に対して、CVPT単独よりも症状解決に大きな影響を与えると仮説を立てます。

方法：

mTBI後少なくとも14日間のめまい、頸部痛および／または頭痛の症状を有し、前庭、眼球運動、感覚運動、頸椎、神経筋制御に関連する1つ以上の障害を伴う頸部前庭理学療法を紹介された18～70歳の成人34名を参加に招待します。 本研究に含まれる参加者は、過去に頸部前庭リハビリテーションに反応することが示されている障害を有する者です。 過去に頸部前庭理学療法のセッションを受けたことのある患者は、本研究から除外されます。 最初の15名の参加者は典型的なCVPTを完了し、研究の次の「ステップ」では、次の15名の参加者がPIC Rehabを完了します。 参加者は、クリニック受診時の頭痛、めまい、および／または頸部痛の初期症状報告に基づいて紹介／アプローチされた順に連続的に募集され、男女およびすべての性別を含み、男性と女性の参加者数を均等にすることを目指します。

参加者は、mTBI後の頸部前庭リハビリテーションのためにEvidence Sport and Spinal Therapyに紹介されたまたは治療を求める場合に参加資格があります。 このパイロット実現可能性試験の目的のために、我々は募集を複数のセラピストを有する1つのクリニックに限定し、将来の複数クリニップでの大規模試験の研究を可能にし、したがって、対照群と介入群の間の混交の可能性を回避します。 クリニックへの初期登録の一部として、包含基準を満たす患者に対して連絡同意がクリニックで取得され、研究チームのメンバーが電話で患者にフォローアップおよび連絡します。

適格性スクリーニング：連絡に同意した患者は、研究アシスタントによる電話での質問票（例：PCSS）を用いた適格性スクリーニングを受けます。 患者が試験の適格性を満たす場合、オンラインで確認および署名する同意書が送られ、その後、初期人口統計フォーム、質問票が続き、初期評価がスケジュールされます。 初期評価を完了した後、RAが適格性を確認します。 参加者は地域のスポーツ医学および／または理学療法クリニックを通じて募集されるため、参加者は研究チームの一部である研究者や臨床医と既存の関係を持っている可能性があります。 したがって、すべての潜在的な参加者は、この研究への参加の選択が彼らが受けるケアにいかなる影響も及ぼさず、いつでも参加を拒否できることを認識させられます。

プロトコル：

参加者は、研究の仮説と割り当てられた反対の治療群について盲検化されます。 したがって、研究では2つの別々の同意書が使用されます - 受け取る治療の種類ごとに1つ。 両方の治療群は、8週間または症状解決およびスポーツ／学習／職業への復帰の医学的許可の時点まで週1回診察され、アウトカムは8週間時点で繰り返されます。 研究に参加するすべての理学療法士は、標準的なCVPTトレーニングコースを受けます。 最初の15名の患者の募集後、すべてのセラピストはPIC Rehabのオンラインおよび対面トレーニングコースを受けます。 タイムリーな募集を促進し、群間の遅延を防ぐために、参加者との治療を完了する6名のセラピストのうち最初の3名がPIC Rehabトレーニングを完了し、次の3/6が後のPIC Rehabトレーニングコースを完了します。

CVPT単独：対照介入は、典型的な標準治療であるCVPT（Schneider et al 2014, 2018）であり、患者の症状に基づいた個別化された頸部および前庭リハビリテーション、症状に耐えられる運動を含みます。

PIC Rehab：心理学的に情報を与えられたCVPT（PIC Rehab）介入（Herdman et alから改変）には、教育、目標設定、注意転換技術、症状の再帰属、リラクゼーション、実曝露、認知療法、問題解決が含まれます。 PIC Rehabを提供する理学療法士のための共同トレーニングは、研究チーム（KS, NS, KOY, CP）と共に行われます。

治療の段階的プロセスにより、セラピストがPIC Rehabの原則を知ることによる混交が最小限に抑えられます。 介入への遵守は、治療セッションのスケジュールされた音声録音（セラピストのプロトコル遵守を測定するため）および宿題エクササイズの完了に関する患者報告（患者の遵守）を使用して評価されます。 これはパイロット実現可能性研究であるため、我々のセンターで行われた以前の研究に基づき、各群あたり2名の脱落を許容する30名の参加者（各群15名）のサンプルが、6ヶ月の時間枠内で現実的であると判断されました。

初期評価：初期評価は約90分かかり、参加者は以下にリストされた脳震盪の影響を受ける可能性のある領域に特異的な一連の対面アウトカムを研究理学療法士と共に完了します。 関連する場合、追加の質問や健康歴情報、臨床的に関連するアウトカムが、現在の標準治療に沿って収集されます。

フォローアップ予約：すべての参加者は、各フォローアップ予約時にREDCapで簡単な質問票セットを完了し、現在の症状、宿題プログラムエクササイズの完了、および前回の予約以降に行われた追加治療を捕捉します。 新しい症状が存在する場合、特定の症状に関連する関連する自己報告および対面臨床アウトカムが繰り返されます。 治療を担当する理学療法士は、各セッション後に遵守質問票を完了し、患者に個別化された治療のすべてのサブコンポーネントを記録します。

アウトカム評価：自己報告および対面臨床アウトカムの両方のアウトカム評価は、初期ベースライン評価の8週間後に繰り返されます。 試験への参加後、参加者とセラピストは、半構造化インタビューに参加し、リハビリテーションプロトコルへの障壁と促進要因を含む、試験の一部としての経験を共有するよう招待されます。

アウトカム：

主要な実現可能性アウトカムには、募集、保持率、有害事象、直面した臨床実施の障壁と促進要因、プロトコルへの遵守（セラピスト）が含まれます。

回復の二次アウトカムには、第2相臨床試験に情報を提供するための症状解決までの時間（日数）が含まれます。 国際的な勧告に沿って、治療によって変化する可能性のある障害特異的要因を評価する探索的アウトカム（すなわち、頸椎、前庭眼、動的バランスなど）が含まれます。

二次アウトカムには、PCSS（/132）の症状重症度スコアの変化、症状解決までの時間（日数）、スポーツ、学習、仕事への復帰の医学的許可までの時間（日数）（該当する場合）が含まれ、第2相臨床試験に情報を提供します。 これらのアウトカムは、最新の国際コンセンサス勧告（ページ702）に従って定義されます。 職場復帰（RTW）は、学習復帰と同じ方法で定義され、以下のように定義されます：新たな支援（職業上の配慮や変更を含む）なしで、受傷前の職業活動に復帰すること。

探索的アウトカムは、典型的な臨床ケアの一部であるアウトカムであり、現在利用可能な最良のアウトカムであり、この分野の以前の試験と整合性のある障害ベース／領域特異的アウトカムを含みます。 すべてのアウトカムも性別ごとに記述されます。 探索的アウトカムには以下が含まれます：

• 外傷性脳損傷後の恐怖回避行動質問票（FAB-TBI）
• 世界保健機関障害評価スケジュール（WHODAS）2.0 12項目自己報告版
• 不安（全般性不安障害-7、GAD-7）
• うつ病（個人健康質問票-9、PHQ-9）
• 睡眠スクリーニング
• スポーツ脳震盪評価ツール6（SCAT6）からの脳震盪後症状尺度
• 記憶詐病テスト（TOMM）
• めまい障害調査票
• 改訂めまい質問票
• 頸部障害指数
• 頸部痛質問票
• 患者特異的機能尺度（PSFS）
• 外傷後頭痛質問票
• 主観的不快感尺度（SUDS）
• 脳神経、小脳、長経路徴候を含む神経学的スクリーニング
• 頸椎：頸椎可動域、頸部屈筋持久力、頸部屈曲回旋テスト、頭頸部屈曲テスト、手動脊椎検査、分節性圧痛の触診、伸展回旋テスト、圧痛点の触診、大後頭神経および小後頭神経の触診
• 固視除去下で行われるテスト：自発性眼振、注視誘発、固視、過換気、頭蓋内圧、頭振り、体位テスト（左右のDix-HallpikeテストおよびRollテストを含む）
• 前庭眼反射テスト：頭部スラストテスト、動的視力
• 定量化前庭眼球運動スクリーニング（qVOMS）
• 運動感度テスト
• 動的バランス：機能的歩行評価（FGA）および高度FGA
• バランスエラー評点システム（BESS）
• 患者の好みに応じて適切なバッファロー脳震盪トレッドミルテスト（BCTT）またはバイクテスト（BCBT）
• 起立性バイタルサイン

データ分析：

主要な実現可能性アウトカムは、記述統計［平均（標準偏差）または中央値／最頻値（範囲または四分位範囲）または割合］を使用して適切に要約されます。 二次アウトカムは、治療群ごとに記述的に要約されます。 さらに、症状解決、スポーツ、学習、職業への復帰までの時間について、群ごとに探索的カプラン・マイヤー生存分析曲線が構築され、8週間のアウトカムで評価されます。 探索的アウトカムは、治療群と性別ごとに、アウトカムとデータの分布に基づいて適切な記述統計を使用して記述されます。 主題分析を使用して、参加者と提供者の両方に対するPIC Rehabへの障壁と促進要因を評価します。