Rééducation Cervico-Vestibulaire Psychologiquement Informée (PIC Rehab) pour les Traumatismes Crâniens Légers : Une Étude de Faisabilité (PIC Rehab)

Problème : Les traumatismes crâniens légers et les commotions cérébrales affectent plus de 480 000 Canadiens, soit 1,2 % de la population, chaque année.1-3 Bien que de nombreuses personnes se rétablissent dans les 4 semaines suivant un TCC léger, jusqu'à 30 % présentent des symptômes persistants et des déficiences fonctionnelles, entraînant un handicap important, une diminution de la qualité de vie et une réduction de la participation aux activités éducatives, physiques et professionnelles.

Étourdissements, problèmes d'équilibre, maux de tête et douleurs cervicales : Les maux de tête et les étourdissements sont systématiquement les symptômes les plus fréquemment rapportés après un TCC léger, avec des estimations allant jusqu'à 95 % des personnes signalant des maux de tête et 40 à 80 % signalant des étourdissements. Dans la majorité des cas, ces symptômes sont rapportés simultanément. Des déficits de l'équilibre statique et dynamique ont été régulièrement identifiés après un TCC léger, certains se résolvant rapidement après la blessure (dans les 3 à 5 jours), tandis que certains problèmes d'équilibre persistent pendant des semaines à des mois après la blessure. Les étourdissements, problèmes d'équilibre, maux de tête et douleurs cervicales sont associés à une probabilité accrue de développer des symptômes persistants. De plus, les étourdissements, maux de tête, douleurs cervicales et troubles de l'équilibre persistants peuvent entraîner une diminution de la participation aux activités récréatives, sociales, professionnelles et éducatives, ainsi qu'une qualité de vie inférieure. La diminution de l'activité peut, à son tour, entraîner une morbidité significative en raison de complications de santé secondaires. Par conséquent, des traitements visant à minimiser les maux de tête, les étourdissements et les problèmes d'équilibre après un TCC léger sont urgemment nécessaires pour réduire le fardeau de santé publique de cette blessure courante.

Traitement des étourdissements, problèmes d'équilibre, maux de tête et douleurs cervicales après un TCC léger : Des essais contrôlés randomisés (ECR) antérieurs ont identifié des effets positifs importants du traitement après une rééducation cervicale et vestibulaire ciblée (RCV) pour les enfants, adolescents et adultes souffrant d'étourdissements, de douleurs cervicales et de maux de tête après un TCC léger. Ces traitements sont personnalisés, basés sur le profil spécifique des déficiences de l'individu. La RCV comprend des traitements ciblant le contrôle neuromusculaire et sensorimoteur en combinaison avec une thérapie manuelle et des techniques de tissus mous selon les indications. Les exercices de rééducation spécifiques sont progressivement intensifiés, effectués en combinaison avec un exercice aérobique toléré par les symptômes, et évoluent finalement vers des exercices spécifiques à la tâche, au contexte et/ou au sport. D'un point de vue mécanistique, l'objectif de ce traitement est de faciliter l'intégration sensorimotrice (c'est-à-dire l'intégration des entrées visuelles, vestibulaires, proprioceptives et la sortie motrice résultante) et soit de rééquilibrer la pondération centrale des stimuli pour optimiser le fonctionnement de ces systèmes, soit de réguler à la hausse l'utilisation de systèmes alternatifs si l'un des systèmes sensoriels ne fonctionne pas de manière optimale. Les recommandations récentes de consensus international et les lignes directrices de pratique clinique recommandent la RCV comme un traitement ayant certaines des preuves les plus solides à ce jour pour faciliter la récupération. Cependant, jusqu'à 27 % des personnes peuvent ne pas répondre à la RCV5, nécessitant d'autres options de traitement.

Thérapie cognitivo-comportementale : Pour les personnes présentant des symptômes persistants après un TCC léger, des preuves soutiennent l'utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). La TCC est une forme de traitement qui utilise de multiples stratégies non pharmacologiques, y compris l'éducation, les stratégies comportementales et cognitives. Cette forme de traitement non pharmacologique a démontré sa sécurité et son efficacité pour un certain nombre d'affections différentes, y compris l'insomnie, la dépression, la santé mentale, et plus récemment pour le TCC léger. Pour les personnes souffrant de douleur chronique, des améliorations des symptômes d'anxiété et de dépression ont été démontrées, mais aucune différence dans l'intensité de la douleur ou la catastrophisation de la douleur n'a été trouvée à ce jour. Des approches centrées sur le patient sont nécessaires pour optimiser l'efficacité. Chez les personnes souffrant d'étourdissements, l'ajout de la TCC à la rééducation physique et/ou vestibulaire peut améliorer les résultats.

Ainsi, la RCV et la TCC en combinaison peuvent avoir des effets additifs pour les personnes atteintes de TCC léger. Ici, nous adoptons une approche transdisciplinaire en équipe pour évaluer une combinaison intégrée de RCV et de TCC.

Objectifs :

Nous mènerons un essai pilote en utilisant une approche par étapes pour évaluer la faisabilité et les perceptions des patients de la RCV seule par rapport à la RCV en combinaison avec la TCC (ci-après appelée RCV-PI, ou RCV psychologiquement informée) sur 1) la gravité des symptômes et 2) le temps jusqu'à la résolution des symptômes liés au TCC léger chez les adultes présentant des symptômes pendant plus de 14 jours après un TCC léger.

Les objectifs spécifiques de cette étude sont les suivants :

Objectif 1 : Déterminer la faisabilité de la RCV-PI ; Objectif 2 : Générer des estimations préliminaires de l'effet de la RCV-PI sur la résolution des symptômes liés au TCC léger par rapport à la RCV seule ; Objectif 3 : Décrire les changements par sexe dans les résultats spécifiques au domaine de la RCV-PI par rapport à la RCV seule.

Nous émettons l'hypothèse que la RCV-PI sera faisable et aura un impact plus important sur la résolution des symptômes pour les participants présentant une anxiété, une dépression, une incapacité fonctionnelle spécifique au patient concomitantes, que la RCV seule.

Méthodes :

Trente-quatre adultes âgés de 18 à 70 ans présentant des symptômes d'étourdissements, de douleurs cervicales et/ou de maux de tête pendant au moins 14 jours après un TCC léger, qui sont orientés vers la physiothérapie cervicovestibulaire avec une ou plusieurs déficiences liées au système vestibulaire, oculomoteur, sensorimoteur, à la colonne cervicale, au contrôle neuromusculaire, seront invités à participer. Les participants inclus dans cette étude sont ceux présentant des déficiences qui ont précédemment montré une réponse à la rééducation cervicovestibulaire. Les patients ayant déjà suivi une séance de physiothérapie cervicovestibulaire seront exclus de l'étude. Les 15 premiers participants termineront la RCV typique et l'étape suivante de l'étude consistera à faire terminer la RCV-PI aux 15 participants suivants. Les participants seront recrutés consécutivement dans l'ordre où ils sont orientés/approchés en fonction de leurs rapports initiaux de symptômes de maux de tête, étourdissements et/ou douleurs cervicales au moment de la présentation à la clinique, incluant les deux sexes et tous les genres, avec l'objectif d'avoir un nombre égal de participants masculins et féminins.

Les participants seront éligibles à la participation s'ils sont orientés vers ou cherchent un traitement à Evidence Sport and Spinal Therapy pour une rééducation cervicovestibulaire après un TCC léger. Pour les besoins de cet essai pilote de faisabilité, nous limiterons notre recrutement à une clinique avec plusieurs thérapeutes pour permettre une future étude d'un essai plus large dans plusieurs cliniques et, ainsi, éviter le risque de contamination entre les groupes témoin et intervention. Le consentement à être contacté sera obtenu en clinique pour les patients répondant aux critères d'inclusion dans le cadre de l'admission initiale à la clinique, et un membre de l'équipe de recherche fera un suivi et contactera le patient par téléphone.

Écran d'éligibilité : Les patients qui acceptent d'être contactés subiront un écran d'éligibilité avec des questionnaires (par exemple, PCSS) par téléphone avec un assistant de recherche. Si le patient répond aux critères d'éligibilité pour l'essai, il recevra ensuite un formulaire de consentement à examiner et signer en ligne, suivi des formulaires démographiques initiaux, des questionnaires, et sera ensuite programmé pour l'évaluation initiale. Après avoir terminé l'évaluation initiale, l'assistant de recherche confirmera l'éligibilité. Il est possible que les participants aient des relations préexistantes avec les chercheurs ou cliniciens faisant partie de l'équipe de recherche, car les participants seront recrutés par le biais de cliniques de médecine sportive communautaire et/ou de physiothérapie. Ainsi, tous les participants potentiels seront informés que leur choix de participer à cette étude n'affectera en rien les soins qu'ils reçoivent et qu'ils sont libres de refuser de participer à tout moment.

Protocole :

Les participants seront aveugles à l'hypothèse de l'étude et au groupe de traitement opposé auquel ils sont assignés. Ainsi, deux formulaires de consentement distincts seront utilisés dans l'étude - un pour chaque type de traitement reçu. Les deux groupes de traitement seront vus une fois par semaine pendant 8 semaines ou jusqu'au moment de la résolution des symptômes et de l'autorisation médicale de retour au sport/apprentissage/occupation, et les résultats seront répétés au point de temps de 8 semaines. Tous les physiothérapeutes participant à l'étude suivront un cours de formation standard en RCV. Après le recrutement des 15 premiers patients, tous les thérapeutes suivront un cours de formation en ligne et en personne pour la RCV-PI. Pour faciliter le recrutement en temps opportun et prévenir les délais entre les bras, les 3 premiers des 6 thérapeutes qui terminent le traitement avec leurs participants termineront la formation RCV-PI et les 3/6 suivants termineront une formation ultérieure pour la RCV-PI.

RCV seule : L'intervention témoin sera la norme de soins typique de la RCV (Schneider et al 2014, 2018) incluant une rééducation cervicale et vestibulaire individualisée basée sur la présentation du patient, y compris un exercice toléré par les symptômes.

RCV-PI : L'intervention RCV psychologiquement informée (RCV-PI) (modifiée d'après Herdman et al) inclura l'éducation, la fixation d'objectifs, les techniques de distraction, la réattribution des symptômes, la relaxation, l'exposition in vivo, la thérapie cognitive et la résolution de problèmes. Une formation collaborative pour les physiothérapeutes fournissant la RCV-PI aura lieu avec l'équipe d'étude (KS, NS, KOY, CP).

Le processus par étapes des traitements minimisera la contamination par le thérapeute connaissant les principes de la RCV-PI. L'adhérence à l'intervention sera évaluée en utilisant des enregistrements audio programmés des séances de traitement (pour mesurer l'adhérence du thérapeute au protocole) et les rapports des patients sur l'exécution des exercices à domicile (adhérence du patient). Comme il s'agit d'une étude pilote de faisabilité, un échantillon de 30 participants (15 dans chaque groupe) permettant deux abandons par groupe basé sur des études précédentes réalisées dans notre centre a été jugé pragmatique dans un délai de 6 mois.

Évaluation initiale : L'évaluation initiale prendra environ 90 minutes et les participants compléteront une série de résultats en personne avec le physiothérapeute de l'étude, comme énuméré ci-dessous, spécifiques aux domaines qui peuvent être affectés par une commotion cérébrale. Lorsque cela est pertinent, des questions supplémentaires, des informations sur les antécédents de santé et des résultats cliniquement pertinents seront recueillis conformément à la norme de soins actuelle.

Rendez-vous de suivi : Tous les participants compléteront un bref ensemble de questionnaires sur REDCap au moment de chaque rendez-vous de suivi pour capturer les symptômes actuels, l'exécution des exercices du programme à domicile et tout traitement supplémentaire entrepris depuis le rendez-vous précédent. En cas de nouveaux symptômes, les résultats d'auto-évaluation et cliniques en personne liés aux symptômes spécifiques seront répétés. Les physiothérapeutes traitants compléteront un questionnaire d'adhérence après chaque séance et enregistreront toutes les sous-composantes du traitement individualisé pour le patient.

Évaluations des résultats : Les évaluations des résultats, à la fois d'auto-évaluation et cliniques en personne, seront répétées 8 semaines après l'évaluation initiale de base. Après la participation à l'essai, les participants et les thérapeutes seront invités à prendre part à des entretiens semi-structurés pour partager leurs expériences dans le cadre de l'essai, y compris les obstacles et facilitateurs aux protocoles de rééducation.

Résultats :

Les principaux résultats de faisabilité incluront le recrutement, le taux de rétention, les événements indésirables, les obstacles et facilitateurs de mise en œuvre clinique rencontrés, et l'adhérence au protocole (thérapeute).

Résultats secondaires de récupération incluant le temps jusqu'à la résolution des symptômes (jours) pour informer un essai clinique de phase 2. Conformément aux recommandations internationales, des résultats exploratoires évaluant les facteurs spécifiques aux déficiences qui peuvent changer avec le traitement (c'est-à-dire la colonne cervicale, vestibulo-oculaire, équilibre dynamique, etc.) seront inclus.

Les résultats secondaires incluront le changement des scores de gravité des symptômes sur le PCSS (/132), le temps jusqu'à la résolution des symptômes (jours), le temps jusqu'à l'autorisation médicale de retour au sport, à l'apprentissage et au travail (jours) (selon le cas) pour informer un essai clinique de phase 2. Ces résultats seront définis conformément aux dernières recommandations de consensus international (page 702). Le retour au travail (RAT) sera défini de la même manière que le retour à l'apprentissage et sera défini comme : le retour aux activités professionnelles d'avant la blessure sans nouveau soutien, y compris les aménagements ou modifications professionnelles.

Les résultats exploratoires sont des résultats faisant partie des soins cliniques typiques et incluront des résultats basés sur les déficiences/spécifiques au domaine qui sont les meilleurs résultats disponibles actuellement et alignés sur les essais précédents dans le domaine. Tous les résultats seront également décrits par sexe. Les résultats exploratoires incluront les suivants :

• Questionnaire sur le comportement d'évitement par peur après un traumatisme crânien (FAB-TBI)
• Calendrier d'évaluation des incapacités de l'Organisation mondiale de la santé (WHODAS) 2.0 version auto-rapportée de 12 items
• Anxiété (Trouble d'anxiété généralisée-7, GAD-7)
• Dépression (Questionnaire de santé personnelle-9, PHQ-9)
• Dépistage du sommeil
• Échelle des symptômes post-commotion cérébrale de l'Outil d'évaluation des commotions cérébrales sportives 6 (SCAT6)
• Test de simulation de la mémoire (TOMM)
• Inventaire du handicap des étourdissements
• Questionnaire modifié sur les étourdissements
• Indice d'incapacité cervicale
• Questionnaire sur la douleur cervicale
• Échelle fonctionnelle spécifique au patient (PSFS)
• Questionnaire sur les céphalées post-traumatiques
• Échelle subjective d'inconfort (SUDS)
• Dépistage neurologique incluant les nerfs crâniens, les signes cérébelleux et des voies longues
• Colonne cervicale : amplitude de mouvement de la colonne cervicale, endurance des fléchisseurs cervicaux, test de rotation en flexion cervicale, test de flexion craniocervicale, examen manuel de la colonne, palpation pour sensibilité segmentaire, test de rotation en extension, palpation des points gâchettes sensibles, palpation des nerfs occipitaux grand et petit
• Tests effectués avec fixation retirée incluant nystagmus spontané, provoqué par le regard, fixation, hyperventilation, pression intracrânienne, secouement de la tête, tests positionnels (incluant les tests de Dix-Hallpike et de roulis à droite et à gauche).
• Tests du réflexe vestibulo-oculaire : test de poussée de la tête, acuité visuelle dynamique
• Dépistage vestibulo-oculomoteur quantifié (qVOMS)
• Test de sensibilité au mouvement
• Équilibre dynamique : évaluation fonctionnelle de la marche (FGA) et FGA avancée
• Système de notation des erreurs d'équilibre (BESS)
• Test de tapis roulant de commotion cérébrale de Buffalo (BCTT) ou test de vélo (BCBT) selon la préférence du patient
• Signes vitaux orthostatiques

Analyse des données :

Les principaux résultats de faisabilité seront résumés en utilisant des statistiques descriptives [moyennes (écarts-types) ou médianes/modes (plages ou écarts interquartiles) ou proportions] selon le cas. Les résultats secondaires seront résumés de manière descriptive par groupe de traitement. De plus, des courbes de survie de Kaplan Meier exploratoires seront construites par groupe pour le temps jusqu'à la résolution des symptômes, le retour au sport, à l'apprentissage, à l'occupation, et seront évaluées en utilisant des courbes de survie de Kaplan Meier avec le résultat à 8 semaines. Les résultats exploratoires seront décrits par groupe de traitement et sexe en utilisant des statistiques descriptives selon le cas, basées sur le résultat et la distribution des données. Une analyse thématique sera utilisée pour évaluer les obstacles et facilitateurs à la RCV-PI pour les participants et les prestataires.