オフポンプ低侵襲CABGにおける鎮痛のための後上鋸筋肋間筋面ブロック (CABG)

はじめに

心臓手術後の疼痛は、胸骨切開、胸骨牽引、内胸動脈採取、低侵襲アプローチにおける開胸術／胸腔鏡検査、および胸腔ドレーン挿入により、一般的に中等度から重度である。適切な疼痛管理は、疼痛関連の全身的および肺合併症を軽減する。疼痛による二次的な頻脈および高血圧は、心筋酸素消費量を増加させ、患者を血行動態不安定に陥らせる可能性がある。

術後回復促進（ERAS）プロトコルは、オピオイド消費量を削減し、オピオイド関連の有害作用を排除することを目的としている。オピオイドの過剰使用、耐性、およびオピオイド誘発性痛覚過敏に関する認識の高まりに伴い、オピオイド節約鎮痛戦略の重要性が増している。オピオイド節約鎮痛の最も重要な要素は、局所麻酔技術の使用である。Procedure-Specific Postoperative Pain Management（PROSPECT）ガイドラインは、胸部手術における鎮痛管理の一部として筋膜面ブロックを推奨している。胸骨切開後1年以内の重度の慢性疼痛の発生率は約35％と報告されている。心臓手術における術後鎮痛のために、胸部硬膜外麻酔、胸部傍脊椎ブロック、胸骨傍肋間ブロックなど、さまざまな局所麻酔技術が使用されてきた。しかし、凝固障害は中枢神経軸ブロックの適用を制限する。そのため、超音波ガイド下筋膜面ブロックが心臓手術においてますます採用されるようになっている。これには、脊柱起立筋面ブロック（ESPB）、前鋸筋面ブロック、胸骨傍ブロック、傍脊椎ブロック（PVB）、胸筋神経ブロック（PECS I-II）、および後上鋸筋肋間面ブロック（SPSIPB）が含まれる。

超音波ガイド下SPSIPBは、2023年にTulgarらにより、死体研究と5例の症例シリーズを通じて初めて記載された。広範な局所麻酔薬の拡散と広範囲の感覚皮節カバー（C3-T10）により、SPSIPBは頸部および胸部外科手術においてますます使用されている。

当院では、冠動脈バイパス移植術（CABG）は拍動心で行われ、術後回復の促進を目的としている。効果的な術中および術後鎮痛は、最適な手術条件と術後管理を可能にする。したがって、鎮痛効果を高めるために局所麻酔技術が頻繁に用いられる。本研究では、オフポンプCABG手術における術後鎮痛管理に対する後上鋸筋肋間面ブロック（SPSIPB）の有効性を評価することを目的とした。

材料と方法

この前向き研究は、2025年6月から2026年6月の間にKartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospitalで実施される予定であり、18歳以上、ASA IIIに分類され、オフポンプ低侵襲冠動脈バイパス手術を予定されている60名の患者を対象とする。除外基準は、18歳未満、ASA分類III以外、妊娠、緊急手術、過去24時間以内の外傷歴、意識または意思決定能力に影響を与える神経疾患、意思決定能力を損なう精神疾患、局所麻酔薬アレルギー、穿刺部位の皮膚感染、体格指数＞35 kg/m²、体重＜42 kg、および凝固障害（プロトロンビン時間-国際標準化比＞1.25、活性化部分トロンボプラスチン時間＞35秒、または血小板数＜100,000/μL）を含む。

適格な60名の患者は、封筒法を用いて2つの等しい群に無作為化される：SPSIPB群（n = 30）と対照群（n = 30）。すべての患者には研究について説明され、筋膜面ブロック手技に関する詳細な情報提供後に書面によるインフォームドコンセントが得られる。いかなる介入の前にも、すべての患者はQuality of Recovery-15（QoR-15）質問票を完了する。標準的なモニタリングと20ゲージカニューレによる静脈路確保後、術前準備室で前投薬が投与される：静脈内ミダゾラム0.03 mg/kgおよびフェンタニル1 μg/kg。すべてのブロックは、患者がモニタリングされ、フェイスマスクを介して補助酸素を受けながら、厳密な無菌条件下で行われる。

対照群では筋膜面ブロックは行われない。SPSIPB群では、患者は手術側を上にして側臥位とし、上肢を頭上に伸展させる。無菌準備後、高周波リニア超音波プローブを肩甲骨上に置き、肩甲棘を同定する。第3肋骨が肩甲骨の内側に視覚化される。肋骨、胸膜、および上層の後上鋸筋を同定した後、針を第3肋骨に接触するまで進める。5 mLの等張食塩水による水圧剥離後、30 mLの0.25％ブピバカイン（1 mg/kg）を後上鋸筋と第3肋骨の間に注入し、超音波ガイド下で頭尾方向への拡散を確認する。

標準的な術中モニタリング（心電図、経皮的酸素飽和度、侵襲的動脈血圧、近赤外分光法（NIRS）、およびビススペクトル指数（BIS））が適用される。麻酔導入はプロポフォール2-2.5 mg/kgおよびロクロニウム1 mg/kgで行われる。患者は二腔式気管内チューブで挿管され、気管支鏡により正しい位置が確認される。麻酔維持は、50％酸素-空気混合ガス中のセボフルラン（0.8-1 MAC）およびレミフェンタニル持続注入（0.01-0.1 μg/kg/分）で構成され、BISは40から60の間に維持される。心拍数または動脈血圧がベースラインから20％以上増加した場合、レミフェンタニル投与量は0.1-2 μg/kg/分に増量される。必要に応じて、片肺換気による肺保護換気が適用される。

手術終了30分前に、すべての患者に静脈内トラマドール1 mg/kgおよびパラセタモール1000 mgが投与される。術中レミフェンタニル消費量、手術時間、血行動態パラメータ、および抜管時間が記録される。術後は、トラマドールを用いた患者自己調節鎮痛法（PCA）が開始され、濃度4 mg/mL、総容量100 mLで調製され、ボーラス量2 mL、15分間のロックアウト間隔、4時間最大投与量100 mgが設定される。

術後30分、1時間、6時間、12時間、18時間、24時間に、安静時および咳嗽時の数値評価尺度（NRS；0＝痛みなし、10＝想像しうる最悪の痛み）を用いた疼痛スコアが評価される。最初のレスキュー鎮痛薬投与までの時間、術後悪心嘔吐の発生率、およびその他の有害作用が記録される。PCAにもかかわらずNRS≧4の患者には、レスキュー鎮痛薬として静脈内パラセタモール1000 mgが投与される。QoR-15質問票は術後24時間に繰り返される。集中治療室および病院での滞在期間が記録される。

サンプルサイズと統計分析

サンプルサイズ計算はG*Power v3.1.9.2ソフトウェアを用いて行われた。文献で報告されている類似の筋膜面ブロック研究に基づくと、術後24時間の総オピオイド（モルヒネ）消費量は、前鋸筋面ブロック群（4.33 ± 1.69 mg）と比較して脊柱起立筋面ブロック群（3.13 ± 1.44 mg）で有意に低かった。有意水準5％（α = 0.05）、検出力85％（1-β = 0.85）として、各群少なくとも26名の患者が必要であった。20％のデータ損失の可能性を考慮し、各群30名（合計n = 60）が登録される。

統計分析はSPSS version 27.0を用いて行われる。連続変数は平均±標準偏差、中央値、最小値、最大値として表され、カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとして提示される。正規性はShapiro-Wilk検定および箱ひげ図を用いて評価される。正規分布する変数間の比較はStudentのt検定を用いて行われ、非正規分布する変数はMann-Whitney U検定を用いて分析される。カテゴリ変数は、適切にカイ二乗検定、Fisherの正確検定、またはFisher-Freeman-Halton検定を用いて比較される。p値＜0.05が統計学的に有意とみなされる。

アウトカム指標

主要アウトカム：

Quality of Recovery-15（QoR-15）スコアの比較。

副次アウトカム：

術中レミフェンタニル消費量、術後オピオイド消費量、最初の鎮痛薬要求までの時間、NRS疼痛スコア、抜管時間、集中治療室滞在期間、病院滞在期間、および術後合併症（悪心、嘔吐、無気肺）の発生率。