Blokáda mezižeberní roviny serratus posterior superior pro analgezii při mimotělním minimálně invazivním CABG (CABG)

Úvod

Bolest po kardiochirurgickém zákroku je obvykle střední až silná kvůli sternotomii, retrakci sterna, odběru arteria mammaria interna, torakotomii/torakoskopii u minimálně invazivních přístupů a zavedení hrudní drenáže. Adekvátní léčba bolesti snižuje systémové a plicní komplikace související s bolestí. Tachykardie a hypertenze sekundární k bolesti zvyšují spotřebu kyslíku myokardem a predisponují pacienty k hemodynamické nestabilitě.

Protokoly Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) mají za cíl snížit spotřebu opioidů a eliminovat nežádoucí účinky související s opioidy. S rostoucím povědomím o nadužívání opioidů, toleranci a opioidem indukované hyperalgézii nabývají na významu analgetické strategie šetřící opioidy. Nejdůležitější složkou analgezie šetřící opioidy je použití technik regionální anestezie. Směrnice Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) doporučují blokády fasciálních rovin jako součást analgetického managementu u hrudních operací. Incidence silné chronické bolesti během prvního roku po sternotomii byla hlášena přibližně 35 %. Různé techniky regionální anestezie, včetně hrudní epidurální anestezie, hrudního paravertebrálního bloku a parasternálního interkostálního bloku, byly používány pro pooperační analgezii v kardiochirurgii. Poruchy srážlivosti však omezují použití centrálních neuraxiálních bloků. Ultrazvukem řízené blokády fasciálních rovin jsou proto v kardiochirurgii stále více přijímány. Patří mezi ně blokáda roviny musculus erector spinae (ESPB), blokáda roviny musculus serratus anterior, parasternální blok, paravertebrální blok (PVB), blokády nervů pectorales (PECS I-II) a blokáda roviny musculus serratus posterior superior intercostalis (SPSIPB).

Ultrazvukem řízená SPSIPB byla poprvé popsána Tulgarem a kol. v roce 2023 prostřednictvím kadaverózních studií a případové série pěti pacientů. Díky širokému šíření lokálního anestetika a rozsáhlému senzorickému dermatomálnímu pokrytí (C3-T10) je SPSIPB stále více používána u cervikálních a hrudních chirurgických výkonů.

V naší klinice jsou výkony koronárního bypassu (CABG) prováděny na bijícím srdci s cílem urychlit pooperační rekonvalescenci. Efektivní intraoperační a pooperační analgezie usnadňuje optimální chirurgické podmínky a pooperační management. Proto jsou techniky regionální anestezie často používány ke zvýšení analgetické účinnosti. V této studii jsme si stanovili za cíl vyhodnotit účinnost blokády roviny musculus serratus posterior superior intercostalis (SPSIPB) v managementu pooperační analgezie u operací CABG bez mimotělního oběhu.

Materiály a metody

Tato prospektivní studie je plánována k provedení mezi červnem 2025 a červnem 2026 v Nemocnici Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research a bude zahrnovat 60 pacientů ve věku 18 let a starších, klasifikovaných jako ASA III, naplánovaných na minimálně invazivní koronární bypassovou operaci bez mimotělního oběhu. Vylučovací kritéria zahrnují věk pod 18 let, klasifikaci ASA jinou než III, těhotenství, nouzovou operaci, anamnézu traumatu v předchozích 24 hodinách, neurologická onemocnění ovlivňující vědomí nebo rozhodovací schopnost, psychiatrické poruchy narušující rozhodovací schopnost, alergii na lokální anestetika, kožní infekci v místě vpichu, index tělesné hmotnosti >35 kg/m², tělesnou hmotnost <42 kg a poruchy srážlivosti (protrombinový čas-mezinárodní normalizovaný poměr >1,25, aktivovaný parciální tromboplastinový čas >35 s nebo počet trombocytů <100 000/μL).

Šedesát způsobilých pacientů bude randomizováno do dvou stejných skupin pomocí metody zapečetěných obálek: skupina SPSIPB (n = 30) a kontrolní skupina (n = 30). Všichni pacienti budou o studii informováni a po poskytnutí podrobných informací ohledně procedury blokády roviny bude získán písemný informovaný souhlas. Před jakýmkoli zásahem vyplní všichni pacienti dotazník Quality of Recovery-15 (QoR-15). Premedikace bude podána v předoperační přípravně po standardním monitorování a zajištění intravenózního přístupu 20G kanylou a bude sestávat z intravenózního midazolamu 0,03 mg/kg a fentanylu 1 μg/kg. Všechny blokády budou provedeny za přísných aseptických podmínek, zatímco pacienti budou monitorováni a budou dostávat doplňkový kyslík prostřednictvím obličejové masky.

V kontrolní skupině nebude provedena žádná blokáda roviny. Ve skupině SPSIPB budou pacienti položeni laterálně s operační stranou nahoru a horní končetinou nataženou nad hlavou. Po aseptické přípravě bude vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda umístěna nad lopatku k identifikaci trnu lopatky. Třetí žebro bude vizualizováno mediálně od lopatky. Po identifikaci žebra, pleury a nadložního svalu musculus serratus posterior superior bude jehla posunuta, dokud nedojde ke kontaktu s třetím žebrem. Po hydrodissekci s 5 ml izotonického fyziologického roztoku bude 30 ml 0,25% bupivakainu (1 mg/kg) injikováno mezi sval musculus serratus posterior superior a třetí žebro, s kranio-kaudálním šířením potvrzeným pod ultrazvukovou kontrolou.

Bude aplikováno standardní intraoperační monitorování včetně EKG, periferní saturace kyslíkem, invazivního arteriálního krevního tlaku, spektroskopie v blízké infračervené oblasti (NIRS) a bispektrálního indexu (BIS). Indukce anestezie bude dosažena propofolem 2-2,5 mg/kg a rocuroniem 1 mg/kg. Pacienti budou intubováni dvouhlavňovou endotracheální kanylou, přičemž správné umístění bude potvrzeno bronchoskopií. Udržování anestezie bude sestávat ze sevofluranu (0,8-1 MAC) ve směsi 50% kyslík-vzduch a infuze remifentanilu (0,01-0,1 μg/kg/min), přičemž BIS bude udržován mezi 40 a 60. Dávka remifentanilu bude zvýšena na 0,1-2 μg/kg/min, pokud se srdeční frekvence nebo arteriální krevní tlak zvýší o více než 20 % od výchozí hodnoty. Podle potřeby bude aplikována protektivní ventilace plic s jednoplícní ventilací.

Třicet minut před koncem operace obdrží všichni pacienti intravenózně tramadol 1 mg/kg a paracetamol 1000 mg. Bude zaznamenána intraoperační spotřeba remifentanilu, délka operace, hemodynamické parametry a čas do extubace. Po operaci bude zahájena analgezie řízená pacientem (PCA) s tramadolem, připraveným v koncentraci 4 mg/ml v celkovém objemu 100 ml, s bolusovou dávkou 2 ml, 15minutovým uzamykacím intervalem a maximální dávkou 100 mg za 4 hodiny.

Skóre bolesti pomocí číselné ratingové škály (NRS; 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest) bude hodnoceno 30 minut po operaci a v 1., 6., 12., 18. a 24. hodině, a to jak v klidu, tak při kašli. Bude zaznamenán čas do první záchranné analgezie, incidence pooperační nevolnosti a zvracení a dalších nežádoucích účinků. Pacienti s NRS ≥4 navzdory PCA obdrží intravenózně paracetamol 1000 mg jako záchrannou analgezii. Dotazník QoR-15 bude opakován 24 hodin po operaci. Bude dokumentována délka pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici.

Velikost vzorku a statistická analýza

Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí softwaru G*Power v3.1.9.2. Na základě podobné studie blokády roviny uvedené v literatuře byla celková 24hodinová pooperační spotřeba opioidů (morfin) významně nižší ve skupině s blokádou roviny musculus erector spinae (3,13 ± 1,44 mg) ve srovnání se skupinou s blokádou roviny musculus serratus anterior (4,33 ± 1,69 mg). Při hladině významnosti 5 % (α = 0,05) a síle testu 85 % (1-β = 0,85) bylo vyžadováno minimálně 26 pacientů ve skupině. S ohledem na potenciální 20% ztrátu dat bude zařazeno 30 pacientů ve skupině (celkem n = 60).

Statistické analýzy budou provedeny pomocí SPSS verze 27.0. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka, medián, minimální a maximální hodnoty, zatímco kategorické proměnné budou prezentovány jako frekvence a procenta. Normalita bude posouzena pomocí Shapiro-Wilkova testu a krabicových grafů. Srovnání mezi normálně rozdělenými proměnnými bude provedeno pomocí Studentova t-testu, zatímco nenormálně rozdělené proměnné budou analyzovány pomocí Mannova-Whitneyho U testu. Kategorické proměnné budou porovnány pomocí chí-kvadrát testu, Fisherova exaktního testu nebo Fisherova-Freemanova-Haltonova testu podle potřeby. P-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou.

Výsledné ukazatele

Primární výsledek:

Srovnání skóre Quality of Recovery-15 (QoR-15).

Sekundární výsledky:

Intraoperační spotřeba remifentanilu, pooperační spotřeba opioidů, čas do první žádosti o analgetikum, skóre bolesti NRS, čas do extubace, délka pobytu na jednotce intenzivní péče, délka hospitalizace a incidence pooperačních komplikací (nevolnost, zvracení, atelektáza).