Serratus Posterior Superior Intercostaal Blokkade voor Analgesie bij Off-Pump Minimaal Invasieve CABG (CABG)

Inleiding

Pijn na hartchirurgie is meestal matig tot ernstig als gevolg van sternotomie, sternale retractie, het oogsten van de arteria mammaria interna, thoracotomie/thoracoscopie bij minimaal invasieve benaderingen en het plaatsen van een thoraxdrain. Adequate pijnbestrijding vermindert pijn-gerelateerde systemische en pulmonale complicaties. Tachycardie en hypertensie als gevolg van pijn verhogen het myocardiale zuurstofverbruik en predisponeren patiënten voor hemodynamische instabiliteit.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protocollen hebben als doel het opioïdegebruik te verminderen en opioïde-gerelateerde bijwerkingen te elimineren. Met de groeiende bewustwording van opioïde overgebruik, tolerantie en opioïde-geïnduceerde hyperalgesie, hebben opioïde-besparende analgetische strategieën aan belang gewonnen. Het meest kritieke onderdeel van opioïde-besparende analgesie is het gebruik van regionale anesthesietechnieken. De Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT)-richtlijnen adviseren vlakblokkades als onderdeel van de pijnbestrijding bij thoracale chirurgie. De incidentie van ernstige chronische pijn binnen het eerste jaar na sternotomie is ongeveer 35% gerapporteerd. Diverse regionale anesthesietechnieken, waaronder thoracale epidurale anesthesie, thoracale paravertebrale blokkade en parasternal intercostale blokkade, zijn gebruikt voor postoperatieve analgesie bij hartchirurgie. Echter, stollingsstoornissen beperken de toepassing van centrale neuraxiale blokkades. Echogeleide fasciale vlakblokkades worden daarom steeds vaker toegepast in hartchirurgie. Deze omvatten erector spinae vlakblokkade (ESPB), serratus anterior vlakblokkade, parasternal blokkade, paravertebrale blokkade (PVB), pectorale zenuwblokkades (PECS I-II) en serratus posterior superior intercostale vlakblokkade (SPSIPB).

Echogeleide SPSIPB werd voor het eerst beschreven door Tulgar et al. in 2023 via cadaverstudies en een casusreeks van vijf patiënten. Vanwege de brede verspreiding van lokaal anestheticum en uitgebreide sensorische dermatomale dekking (C3-T10), wordt SPSIPB steeds meer gebruikt bij cervicale en thoracale chirurgische ingrepen.

In onze kliniek worden coronaire bypassoperaties (CABG) uitgevoerd op het kloppende hart, met als doel het postoperatieve herstel te versnellen. Effectieve intraoperatieve en postoperatieve analgesie vergemakkelijkt optimale chirurgische omstandigheden en postoperatieve zorg. Daarom worden regionale anesthesietechnieken vaak toegepast om de analgetische werkzaamheid te verbeteren. In deze studie wilden we de effectiviteit van serratus posterior superior intercostale vlakblokkade (SPSIPB) evalueren voor postoperatieve pijnbestrijding bij off-pump CABG-chirurgie.

Materialen en Methoden

Deze prospectieve studie is gepland tussen juni 2025 en juni 2026 in het Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital en omvat 60 patiënten van 18 jaar of ouder, geclassificeerd als ASA III, gepland voor off-pump minimaal invasieve coronaire bypasschirurgie. Uitsluitingscriteria zijn leeftijd onder 18 jaar, ASA-classificatie anders dan III, zwangerschap, spoedoperatie, trauma binnen de afgelopen 24 uur, neurologische aandoeningen die het bewustzijn of besluitvormingsvermogen beïnvloeden, psychiatrische stoornissen die het besluitvormingsvermogen belemmeren, allergie voor lokale anesthetica, huidinfectie op de punctieplaats, body mass index >35 kg/m², lichaamsgewicht <42 kg, en stollingsstoornissen (protrombinetijd-internationale genormaliseerde ratio >1,25, geactiveerde partiële tromboplastinetijd >35 s, of trombocytenaantal <100.000/μL).

Zestig geschikte patiënten worden gerandomiseerd in twee gelijke groepen met behulp van een verzegelde envelopmethode: de SPSIPB-groep (n = 30) en de controlegroep (n = 30). Alle patiënten worden geïnformeerd over de studie en schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen na het verstrekken van gedetailleerde informatie over de vlakblokkadeprocedure. Voorafgaand aan elke interventie vullen alle patiënten de Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst in. Premedicatie wordt toegediend in de preoperatieve voorbereidingsruimte na standaardmonitoring en intraveneuze toegang met een 20-gauge canule, bestaande uit intraveneus midazolam 0,03 mg/kg en fentanyl 1 μg/kg. Alle blokkades worden uitgevoerd onder strikte aseptische omstandigheden terwijl patiënten worden gemonitord en aanvullende zuurstof ontvangen via een gezichtsmasker.

Er wordt geen vlakblokkade uitgevoerd in de controlegroep. In de SPSIPB-groep worden patiënten lateraal gepositioneerd met de chirurgische zijde omhoog en de bovenste extremiteit uitgestrekt over het hoofd. Na aseptische voorbereiding wordt een hoogfrequente lineaire ultrasone sonde over het schouderblad geplaatst om de schouderbladrand te identificeren. De derde rib wordt visueel gemaakt mediaal van het schouderblad. Na identificatie van de rib, pleura en de overliggende musculus serratus posterior superior wordt de naald voortbewogen tot contact met de derde rib is bereikt. Na hydrodissectie met 5 mL isotone zoutoplossing wordt 30 mL 0,25% bupivacaine (1 mg/kg) geïnjecteerd tussen de musculus serratus posterior superior en de derde rib, met cranio-caudale verspreiding bevestigd onder echogeleiding.

Standaard intraoperatieve monitoring, inclusief ECG, perifere zuurstofsaturatie, invasieve arteriële bloeddruk, near-infrared spectroscopy (NIRS) en bispectral index (BIS), wordt toegepast. Anesthesie-inductie wordt bereikt met propofol 2-2,5 mg/kg en rocuronium 1 mg/kg. Patiënten worden geïntubeerd met een dubbellumen endotracheale tube, met correcte plaatsing bevestigd door bronchoscopie. Anesthesie-onderhoud bestaat uit sevofluraan (0,8-1 MAC) in een 50% zuurstof-luchtmengsel en remifentanil infusie (0,01-0,1 μg/kg/min), met BIS tussen 40 en 60 gehouden. Remifentanil dosering wordt verhoogd tot 0,1-2 μg/kg/min als hartfrequentie of arteriële bloeddruk met meer dan 20% stijgt ten opzichte van de uitgangswaarde. Longbeschermende ventilatie met eenlongventilatie wordt toegepast indien nodig.

Dertig minuten voor het einde van de operatie ontvangen alle patiënten intraveneus tramadol 1 mg/kg en paracetamol 1000 mg. Intraoperatief remifentanil verbruik, operatieduur, hemodynamische parameters en tijd tot extubatie worden geregistreerd. Postoperatief wordt patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) met tramadol gestart, bereid in een concentratie van 4 mg/mL in een totaal volume van 100 mL, met een 2 mL bolusdosis, 15 minuten lockout-interval en een maximale dosis van 100 mg per 4 uur.

Pijnscores met behulp van de numerieke beoordelingsschaal (NRS; 0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn) worden beoordeeld op postoperatieve 30 minuten en op 1, 6, 12, 18 en 24 uur, zowel in rust als tijdens hoesten. Tijd tot eerste reddingsanalgesie, incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken, en andere bijwerkingen worden geregistreerd. Patiënten met NRS ≥4 ondanks PCA ontvangen intraveneus paracetamol 1000 mg als reddingsanalgesie. De QoR-15 vragenlijst wordt herhaald op postoperatieve 24 uur. Verblijfsduur op de intensive care en in het ziekenhuis wordt gedocumenteerd.

Steekproefomvang en Statistische Analyse

Steekproefomvangberekening is uitgevoerd met G*Power v3.1.9.2 software. Gebaseerd op een vergelijkbare vlakblokstudie gerapporteerd in de literatuur, was postoperatief 24-uurs totaal opioïde (morfine) verbruik significant lager in de erector spinae vlakblokgroep (3,13 ± 1,44 mg) vergeleken met de serratus anterior vlakblokgroep (4,33 ± 1,69 mg). Met een significantieniveau van 5% (α = 0,05) en een power van 85% (1-β = 0,85), was minimaal 26 patiënten per groep vereist. Rekening houdend met mogelijk 20% dataverlies, worden 30 patiënten per groep (totaal n = 60) ingesloten.

Statistische analyses worden uitgevoerd met SPSS versie 27.0. Continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie, mediaan, minimum en maximumwaarden, terwijl categorische variabelen worden gepresenteerd als frequenties en percentages. Normaliteit wordt beoordeeld met de Shapiro-Wilk test en boxplots. Vergelijkingen tussen normaal verdeelde variabelen worden uitgevoerd met Student's t-test, terwijl niet-normaal verdeelde variabelen worden geanalyseerd met de Mann-Whitney U-test. Categorische variabelen worden vergeleken met de chi-kwadraat test, Fisher's exact test of Fisher-Freeman-Halton test zoals gepast. Een p-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

Uitkomstmaten

Primaire Uitkomst:

Vergelijking van Quality of Recovery-15 (QoR-15) scores.

Secundaire Uitkomsten:

Intraoperatief remifentanil verbruik, postoperatief opioïde verbruik, tijd tot eerste analgesieverzoek, NRS pijnscores, tijd tot extubatie, verblijfsduur op de intensive care, verblijfsduur in het ziekenhuis, en incidentie van postoperatieve complicaties (misselijkheid, braken, atelectase).