Serratus Posterior Superior Intercostal Planblockad för Analgesi vid Off-Pump Minimalt Invasiv CABG (CABG)

Introduktion

Smärta efter hjärtkirurgi är vanligtvis måttlig till svår på grund av sternotomi, sternal retraktion, avlägsnande av inre bröstkärl, torakotomi/torakoskopi vid minimalt invasiva tillvägagångssätt och placering av bröstkorgsdrän. Adekvat smärtbehandling minskar smärtrelaterade systemiska och pulmonella komplikationer. Tachycardi och hypertoni sekundärt till smärta ökar myokardiets syreförbrukning och predisponerar patienter för hemodynamisk instabilitet.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protokoll syftar till att minska opiatförbrukningen och eliminera opiatrelaterade biverkningar. Med ökad medvetenhet om opiatöveranvändning, tolerans och opiatinducerad hyperalgesi har opiatsparande analgetiska strategier fått ökad betydelse. Den mest kritiska komponenten i opiatsparande analgesi är användningen av regionala anestesitekniker. Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT)-riktlinjer rekommenderar planblockader som en del av analgetisk behandling vid thoraxkirurgi. Förekomsten av svår kronisk smärta inom det första året efter sternotomi har rapporterats vara cirka 35%. Olika regionala anestesitekniker, inklusive thorakal epiduralanestesi, thorakal paravertebralblock och parasternal interkostalblock, har använts för postoperativ analgesi vid hjärtkirurgi. Emellertid begränsar koagulationsrubbningar tillämpningen av centrala neuraxiala blockader. Ultraljudsstyrda fascialplanblockader har därför anammats i allt större utsträckning inom hjärtkirurgi. Dessa inkluderar erector spinae planblock (ESPB), serratus anterior planblock, parasternalblock, paravertebralblock (PVB), pectoralisnervblock (PECS I-II) och serratus posterior superior interkostalplanblock (SPSIPB).

Ultraljudsstyrt SPSIPB beskrevs först av Tulgar et al. 2023 genom kadaverstudier och en fallserie med fem patienter. På grund av dess breda spridning av lokalbedövningsmedel och omfattande sensoriska dermatomtäckning (C3-T10) har SPSIPB använts i allt större utsträckning vid cervikala och thorakala kirurgiska ingrepp.

På vår klinik utförs kranskärlsbypassoperationer (CABG) på det slående hjärtat, med målet att påskynda postoperativ återhämtning. Effektiv intraoperativ och postoperativ analgesi underlättar optimala kirurgiska förhållanden och postoperativ behandling. Därför används regionala anestesitekniker ofta för att förbättra analgetisk effektivitet. I denna studie syftade vi till att utvärdera effektiviteten av serratus posterior superior interkostalplanblock (SPSIPB) i postoperativ smärtbehandling vid off-pump CABG-kirurgi.

Material och metoder

Denna prospektiva studie planeras att genomföras mellan juni 2025 och juni 2026 på Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital och kommer att inkludera 60 patienter i åldern 18 år eller äldre, klassificerade som ASA III, schemalagda för off-pump minimalt invasiv kranskärlsbypasskirurgi. Exklusionskriterier inkluderar ålder under 18 år, ASA-klassificering annan än III, graviditet, akutkirurgi, trauma inom de senaste 24 timmarna, neurologiska sjukdomar som påverkar medvetande eller beslutsförmåga, psykiatriska störningar som försämrar beslutsförmåga, allergi mot lokalbedövningsmedel, hudinfektion vid punkteringsstället, kroppsmassaindex >35 kg/m², kroppsvikt <42 kg och koagulationsrubbningar (protrombin tid-internationellt normaliserat förhållande >1,25, aktiverad partiell tromboplastintid >35 s eller trombocyträkning <100 000/μL).

Sextio kvalificerade patienter kommer att randomiseras i två lika stora grupper med hjälp av en förseglat kuvert-metod: SPSIPB-gruppen (n = 30) och kontrollgruppen (n = 30). Alla patienter kommer att informeras om studien, och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas efter att ha tillhandahållit detaljerad information om planblockeringsproceduren. Innan något ingrepp kommer alla patienter att fylla i Quality of Recovery-15 (QoR-15)-frågeformuläret. Premedicinering kommer att administreras i det preoperativa förberedelseområdet efter standardövervakning och intravenös åtkomst med en 20-gauge kanil, bestående av intravenöst midazolam 0,03 mg/kg och fentanyl 1 μg/kg. Alla blockeringar kommer att utföras under strikta aseptiska förhållanden medan patienterna övervakas och får tilläggssyretillskott via ansiktsmask.

Ingen planblockering kommer att utföras i kontrollgruppen. I SPSIPB-gruppen kommer patienterna att positioneras lateralt med den kirurgiska sidan uppåt och den övre extremiteten sträckt över huvudet. Efter aseptisk förberedelse kommer en högfrekvent linjär ultraljudsprob att placeras över skulderbladet för att identifiera scapular spine. Den tredje revbenet kommer att visualiseras medialt om skulderbladet. Efter att ha identifierat revbenet, pleura och den överliggande serratus posterior superior-muskeln kommer nålen att förskjutas tills kontakt med det tredje revbenet uppnås. Efter hydrodissektion med 5 mL isotonisk saltlösning kommer 30 mL av 0,25% bupivakain (1 mg/kg) att injiceras mellan serratus posterior superior-muskeln och det tredje revbenet, med kranio-kaudal spridning bekräftad under ultraljudsstyrning.

Standard intraoperativ övervakning, inklusive EKG, perifer syremättnad, invasivt arteriellt blodtryck, nära-infraröd spektroskopi (NIRS) och bispektralt index (BIS), kommer att tillämpas. Anestesiinduktion kommer att uppnås med propofol 2-2,5 mg/kg och rocuronium 1 mg/kg. Patienter kommer att intuberas med en dubbellumen endotrakealtub, med korrekt placering bekräftad genom bronkoskopi. Anestesiunderhåll kommer att bestå av sevofluran (0,8-1 MAC) i en 50% syre-luftblandning och remifentanilinfusion (0,01-0,1 μg/kg/min), med BIS upprätthållet mellan 40 och 60. Remifentanildos kommer att ökas till 0,1-2 μg/kg/min om hjärtfrekvensen eller arteriellt blodtryck ökar med mer än 20% från baslinjen. Lungskyddande ventilation med enkel lungventilation kommer att tillämpas efter behov.

Trettio minuter före operationsslut kommer alla patienter att få intravenöst tramadol 1 mg/kg och paracetamol 1000 mg. Intraoperativ remifentanilförbrukning, operationslängd, hemodynamiska parametrar och tid till extubation kommer att registreras. Postoperativt kommer patientkontrollerad analgesi (PCA) med tramadol att initieras, förberedd i en koncentration av 4 mg/mL i en total volym av 100 mL, med en 2 mL bolusdos, 15-minuters låsningsintervall och en 4-timmars maxdos på 100 mg.

Smärtpoäng med hjälp av den numeriska betygsskalan (NRS; 0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta) kommer att bedömas vid postoperativa 30 minuter och vid 1, 6, 12, 18 och 24 timmar, både i vila och vid hostning. Tid till första räddningsanalgesi, förekomst av postoperativ illamående och kräkning och andra biverkningar kommer att registreras. Patienter med NRS ≥4 trots PCA kommer att få intravenöst paracetamol 1000 mg som räddningsanalgesi. QoR-15-frågeformuläret kommer att upprepas vid postoperativa 24 timmar. Vårdtid på intensivvårdsavdelningen och sjukhuset kommer att dokumenteras.

Urvalsstorlek och statistisk analys

Urvalsstorleksberäkning utfördes med G*Power v3.1.9.2-programvara. Baserat på en liknande planblockeringsstudie rapporterad i litteraturen var den totala postoperativa 24-timmars opiat(morfin)förbrukningen signifikant lägre i erector spinae planblock-gruppen (3,13 ± 1,44 mg) jämfört med serratus anterior planblock-gruppen (4,33 ± 1,69 mg). Med en signifikansnivå på 5% (α = 0,05) och en styrka på 85% (1-β = 0,85) krävdes minst 26 patienter per grupp. Med hänsyn till potentiell 20% dataförlust kommer 30 patienter per grupp (totalt n = 60) att inkluderas.

Statistiska analyser kommer att utföras med SPSS version 27.0. Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medelvärde ± standardavvikelse, median, minimi- och maximivärden, medan kategoriska variabler kommer att presenteras som frekvenser och procentandelar. Normalitet kommer att bedömas med Shapiro-Wilk-test och lådagram. Jämförelser mellan normalfördelade variabler kommer att utföras med Student's t-test, medan icke-normalfördelade variabler kommer att analyseras med Mann-Whitney U-test. Kategoriska variabler kommer att jämföras med chi-två-test, Fisher's exact test eller Fisher-Freeman-Halton-test som lämpligt. Ett p-värde <0,05 kommer att anses statistiskt signifikant.

Utfallsmått

Primärt utfall:

Jämförelse av Quality of Recovery-15 (QoR-15)-poäng.

Sekundära utfall:

Intraoperativ remifentanilförbrukning, postoperativ opiatförbrukning, tid till första analgetikabegäran, NRS-smärtpoäng, tid till extubation, vårdtid på intensivvårdsavdelning, vårdtid på sjukhus och förekomst av postoperativa komplikationer (illamående, kräkning, atelektas).